基于DRG指标的两种方法对北京市某公立医院临床科室医疗服务评价的研究

何思长 杨长皓 应嘉川 赵大仁 周明华 金秀芳 于 伟

1西南医科大学附属医院，泸州，646000；2四川省骨科医院，成都，610041；3四川省泸州市人民医院，泸州，646000

传统的医疗服务评价方法一般都未充分考虑不同科室收治病种间的差异，其评价结果的“可比性”会受到质疑[1]。DRG作为医疗服务领域的重要管理工具，在国外已经被普遍用于医院管理过程中。其特点是综合考虑了患者的个体特征和疾病的并发症、伴随症等，能有效地将临床过程相近和资源消耗相似的病例分到同一个DRG组中，故以DRG各指标为基础开展医院临床科室间的横向比较，充分考虑了各临床科室间收治病种不同的差异，从而得到较为科学的评价结论，有利于各科室发现自身的优势与短板，帮助医院管理者全方位了解各科室的运营发展情况，为整体提升医院管理水平和医疗服务能力提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以2018年北京市某公立医院各住院科室医疗服务产出为研究对象，通过“北京版DRG分组器(即BJ-DRG)”分组后的结果为依据。选取能力指标：总权重、CMI和DRG组数。效率指标：时间消耗指数和费用消耗指数。安全指标：低风险死亡率共3个维度6项指标进行比较分析。

1.2 研究方法

2 结果

2.1 医院医疗服务效率

DRG组数越多说明医院的综合性越强，专业覆盖面越广，能提供的诊疗范围就越大[5]。2018年医院共有756个DRG组。CMI值为1.02，较2017年提升了0.02，CMI值越大，表明医院收治病例中技术难度大、资源消耗多的病例比重就越高；其中CMI值大于1的有24个科室，其中科室19、科室16和科室35的CMI值居医院前三位。2018年的时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率均降低，分别为1.11%、0.99%、0.03%，较2017年分别减少0.13%、0.11%、0.03%，可见医院的医疗服务效率逐步得到提高。

2.2 加权TOPSIS法研究分析

2018年医院各住院科室加权TOPSIS法评价结果详见表1。科室33 CMI值为1.32排第一，有183个DRG组，无低风险死亡人数。该科室是医院成立较早的科室，是省医学重点学科，医疗规模也位居省内先进水平，其能力指标、效率指标和安全指标均居医院前列；科室42排名最末，该科室是医院新成立的科室，其规模较小，诊疗人次相对较少，时间消耗指数和费用消耗指数较高，效率指标较低，因此该科室应根据病例的不同特点，采取有效措施降低患者的平均住院日和住院费用，从而提升诊疗效率。其中前10位科室排名中外科科室有6个(占42.86%)，表明外科科室的医疗服务产出高于内科科室，这可能与外科科室诊治疾病的治疗方式主要为手术，体现疾病疑难程度的权重、CMI值高于内科科室有关[4]。研究表明通过加权TOPSIS法得到的评价结果符合各临床科室实际情况，排序结果科学客观。

表1 2018年各住院科室加权Topsis法评价结果

注：*为外科科室。

2.3 北京市临床重点专科评价研究分析

根据北京市临床重点专科评价方法的研究发现，科室16排第一位，其CMI值为2.10(居医院各科室CMI值第二位)，DRG组数也居各临床科室前列，故其综合排名靠前，总体来说，该评价结果符合实际；科室42排最末，与加权TOPSIS法得到的研究结果一致。其中综合得分大于1的科室有17个，外科科室有7个(占50%)；有两个科室得分小于0.5，其中科室19的时间消耗指数和费用消耗指数较高，效率指标有待进一步改善，能力指标和安全指标也有待加强，故其排名靠后。详见表2。

表2 2018年各住院科室北京市临床重点专科评价方法结果

注：*为外科科室。

3 讨论

3.1 两种方法结合开展的科室评价可增强评价结果可靠性

本研究选择DRG的能力、效率和安全三个维度六个指标作为两种研究方法的评价指标，能避免各科室间因诊治疾病类型和疾病疑难程度的不可比导致的评价结果不可信现象。TOPSIS法对原始数据信息利用最为充分，同时通过熵值法确定的各项指标权重，避免了专家赋权的主观随意性，使得综合评价结果更加客观、合理、准确。加权TOPSIS法和北京市临床重点专科评价方法排序的前10位科室中，除科室20和科室21略有差距外，其余科室排名均保持稳定，只是个别科室顺序的略微调整；两种研究方法得到的外科科室和内科科室排序均保持一致，并且均有6个外科科室进入前10位排名。科室42在两种方法排序中均居最末位，说明两种研究方法得到的排序一致性较好。以DRG指标为基础通过两种方法同时进行临床科室医疗服务评价，能克服单一评价方法得到结果的片面性，以此增强评价结果的可靠性。

3.2 指标权重可向重点评价指标倾斜

在权重的确定方面，熵值法确定的六项指标权重中，以产能指标中的总权重指标权重最高，为0.1908，CMI值和DRG组数的权重相当，而低风险死亡率的权重最低，为0.1363；总体来说，六项指标的权重差异不大，这也体现出能力、效率、安全3个维度在医疗服务中的同等重要性。而在北京市临床重点专科评价方法中，低风险死亡率指标是作为直接系数，其数值大小将对科室最终整体得分排序产生重要影响。有研究表明将低风险死亡率作为主要系数开展临床科室评价，是出于医疗质量安全重要性的考量[4]，而本研究认为，现实中低风险死亡发生的可能性相对很小，更多时候可能是由于数据填报不当导致的低风险死亡，在进行评价时此项指标本身在各临床科室间的差距可能并不大，故若单独使用此方法开展科室评价，就可能会影响到评价结果的科学性。当然熵值法确定指标权重时会受到数值本身的影响，这就对指标原始数据质量和准确性提出了更高要求，故排序结果一定程度上也能促进临床科室重视病案首页数据的原始质量；另外研究中如果要对某个指标权重有所侧重的话，此时熵值法的优势就不明显。故在今后的研究中，可考虑用主观和客观相结合的方法来综合确定指标的组合权重，或者需要对个别指标倾斜时，可适当增加权重比例，同时根据指标定义和评价方式选择适当模型，或将其组合成为一种综合模型，充分利用各种统计评价方法的优势，使评价结果更加符合实际[6]。

3.3 内外科室分别评价可提高评价结果针对性

内外科室性质的不同决定了其各自的DRG评价指标数据差异，一般来说外科科室主要以手术治疗方式为主，其消耗的医疗资源较多，而DRG评价指标中的CMI值当前主要是基于卫生资源消耗(即例均卫生费用)进行计算的，故外科科室的CMI值多高于内科科室；从两种评价结果中也发现：排名前10位科室中外科科室均占到60%。因此今后在开展临床科室的综合评价时，可考虑将内外科室分开分别进行比较研究或在区域内以行业为标准进行专业科室的横向比较或各科室自身进行纵向比较，精准定位科室每个DRG指标在评价中的水平，精确了解各科室自身在本区域行业内的位置，从而促进科室精细化管理，进一步提升医院整体管理水平。

4 结论

由于各科室收治病例的差异及疾病本身难易程度的不同，单用平均住院日、次均卫生费用等传统业务量指标和粗放的质量指标难以科学、客观、真实地用于各临床科室之间的横向比较。而DRG在风险调整上具有较好的合理性和有效性[7]，克服了不同临床科室间收治病例类型和疾病严重程度的差异。通过DRG指标将评价对象放在同一水平下进行比较，能够迅地聚焦短板科室，聚焦问题核心[8]，各科室明确自身发展受限因素并有针对性地采取行之有效的对策，提高科室精细化管理水平，从而整体提升医院在行业内的竞争力和影响力。另外DRG评价指标的相关数据全部来源于住院病案首页，若首页数据填写缺项、漏项、不规范，将直接影响到DRG分组、CMI值和低风险死亡等，进一步影响到各科室的正确排名，故规范住院病案首页数据的填写质量是医院各临床科室下一步的工作重点。