泌尿生殖系统孤立性纤维瘤的临床特征和治疗策略

赵 钊，刘 帆，纪志刚，张震宇，黄钟明，石冰冰*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730；2.中国医学科学院 血液学研究所 血液病医院， 天津 300020)

孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种罕见的间叶组织来源的成纤维细胞瘤，约占所有软组织肿瘤的2%。在既往病例报道中，孤立性纤维瘤多数起源于胸膜，但可以发生于身体任何部位的软组织，此类肿瘤恶性罕见且恶性程度较低[1-2]。本文报告该例发生在直肠膀胱陷凹的恶性孤立性纤维瘤，并回顾自2008年至2018年关于泌尿生殖系统SFT的文献，讨论这种罕见疾病的临床表现、诊断方法、病理特征以及治疗策略。

1 病例摘要

患者，男性，53岁，既往体健。在就诊1个月前的健康体检时行腹部超声检查发现膀胱直肠间隙肿物。计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查证实直肠膀胱陷凹处可见一大小约7.1 cm×7.7 cm×8.4 cm类球形异常密度占位(图1)。随后的核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查显示直肠膀胱陷凹处存在一大小约7.7 cm×9.0 cm×7.0 cm的类球形囊性占位，其中含有实性成分，可见数个壁结节，壁结节明显强化(图2)。病程中患者否认尿频、尿急、排尿困难、排便习惯及大便性状改变等症状，查体亦未见阳性体征。根据患者影像学检查结果，考虑可能的诊断为相邻器官(膀胱、精囊、直肠等)来源的巨大肿瘤，但并无明显周围组织侵犯迹象，明确诊断困难。在排除手术禁忌后，患者接受了腹腔镜手术治疗，术中探查见直肠膀胱间隙存在一个巨大肿物，与周围组织界限尚清，遂将肿瘤与周围组织充分游离后整块切除，肿瘤包膜完整(图3)。患者术后病情平稳，术后第7日出院。石蜡病理回报：标本为8 cm×6 cm×5 cm囊性肿瘤，镜检发现存在高度不典型增生的梭形细胞(图4)。免疫组化结果：CD34+，SMA+，MDM2+，STAT6+，Ki67 10%，病理学诊断为恶性孤立性纤维瘤(T1N0M0，GX，IA期)[3]。术后6个月、12个月随访行胸腹盆CT、泌尿系超声等检查，均未见明显复发征象。

图1 直肠膀胱陷凹肿物CT影像

图2 直肠膀胱陷凹肿物MRI影像

图3 直肠膀胱陷凹肿物大体标本

图4 孤立性纤维瘤的病理HE染色

2 文献回顾

在对2008年至2018年国内外已发表文献的回顾中，收集了28例个案报道以及2个病例系列[4-32]，共计35例泌尿生殖系统孤立性纤维瘤(SFT)病例。本文广泛地总结和分析泌尿生殖系统SFT病例的临床表现、病理特点等。

2.1 年龄和性别

本研究收集的35例患者中包括19位女性和16位男性，年龄24～85岁，平均(53.2±15.6)岁。

2.2 临床表现

在8例前列腺SFT患者中，7例患者主诉排尿困难，在进行直肠指检时可以触触及增大的前列腺。此外，1例患者主诉血尿，2例患者主诉会阴痛。T-PSA平均水平3.43 mmol/L

在21例肾脏SFT患者中，9例患者无任何明显不适主诉，直至确诊时亦未出现明显症状或体征。在12例报道有临床表现的患者中，10例(83.3%)患者主诉腰痛，其余2例患者中，1例患者主诉腹部疼痛，另1例主诉下肢麻木。

此外还有1例直肠膀胱陷凹SFT及1例右精囊SFT的报道。直肠膀胱陷凹SFT的患者无不适主诉，查体亦无明显阳性体征。诊断为右精囊SFT的患者主诉尿频、尿急和盆腔内肿块。

2.3 肿瘤大小

在本次复习的文献中，泌尿系统孤立性纤维瘤的最大径范围为0.7 cm～23.0 cm，平均为(9.0±4.8)cm。

2.4 免疫组化

CD34+的病例多达34例，阳性率达97.1%。同时，Bcl-2+为77.1%。波形蛋白(vimentin+)的阳性率为54.3%。CD-99+、CD-56+和SMA+分别为30.6%、11.1%和19.4%。值得注意的是，有57.1%的患者进行了Ki-67指数的检查，平均水平为9.625%。

2.5 治疗

33例(94.3%)患者经手术切除肿瘤。采取的术式包括经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)、经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)、根治性肾切除术(开放、腹腔镜及机器人辅助)、腹腔镜肾部分切除术、前列腺根治性切除术以及单纯肿瘤切除术等。

2.6 结局与转归

在报道了随访情况的22例中，患者随访时间从术后数周到30月不等，平均随访时间为(9.9±7.9)月，主要随访手段为胸腹盆CT及超声。随访中仅有2例(9%)出现复发，原发疾病均为肾孤立性纤维瘤，复发时间分别为术后4个月及6个月。

3 讨论

以本病例报道为线索，总结了2008年至2018年发表的共计35例泌尿生殖系统SFT的临床特征和治疗策略。由于其临床表现不明确，且缺乏特征性影像学表现，SFT很少能在术前得到明确诊断，而主要依靠术中探查及术后手术病理标本检查与术前影像相互印证来得出诊断，反映出目前对该病的认识不足，从而使得患者尽早得到规范治疗变得较为困难。这些病例的患者常常以排尿困难、腰痛等常见的泌尿系症状作为主诉，甚至可能没有症状或体征。在影像学方面，几乎所有患者都进行过CT和超声检查，但是接受MRI检查的患者比例较低。CT检查可以清晰地显示出肿瘤的部位和大小，但是对于肿瘤内部状态以及性质来说MRI更佳。对于诊断有疑问的体积较大的肿瘤，在条件允许的情况下行MRI检查可能对诊断有所帮助。

在病理学方面，免疫组化试验CD34+、Bcl-2+以及vimentin+的非转移性肿瘤提示该病。CD-99+、CD-56+和SMA+有时也可作为诊断支持依据。Demicco等[33]曾研究了2 021例间叶组织来源肿瘤，其中包括240例SFT。这些SFT病例中的206例(86%)呈现出STAT6细胞核染色强阳性，而其他1 781例非SFT且STAT6+的间叶组织来源肿瘤通常胞质和细胞核染色水平都很低，仅79例(4%)细胞核染色较强，但这些病例通常伴有等量的胞质染色。因此，本回顾分析得出结论，仅细胞核染色呈强阳性在很大程度上是SFT的特异性免疫组化表现。本例病理结果亦支持这一结论。此外，在Ouladan等[34]的一项研究中，33例SFT中有25例(76%)出现了不同程度的ALDH1胞质染色。与其他间叶细胞来源肿瘤相比，SFT的ALDH1染色总的敏感性和特异性分别为76%和96%。因此，当患者CD34+，提示间叶组织来源肿瘤时，STAT6核染色和ALDH1胞质染色是鉴别SFT最敏感、最特异的标志物。在分子病理学领域，2013年Doyle等[35]发现在大多数SFT中出现了NAB2-STAT6融合基因的表达，这进一步验证了STAT6在免疫组化中对于SFT诊断的价值。

手术切除肿瘤是SFT的首选治疗方法，如果条件允许，建议同时切除肿瘤的起源器官。同时，当可疑诊断为该病时，建议行多学科会诊，以制定更有益的治疗策略。遗憾的是，目前还没有关于泌尿生殖系统SFT的相关诊治指南，相信随着各种诊断技术的不断发展以及临床经验的持续积累，对于泌尿生殖系统SFT等罕见病的诊治将会日趋规范与完善。