测量黄斑区神经节细胞层和内丛状层厚度在评估垂体瘤患者视功能中的应用价值

边领斋

垂体瘤为颅脑鞍区常见肿瘤之一，与视交叉紧密相邻，瘤体会从不同方向压迫视交叉，引起视神经损伤，致视力下降、视野缺损[1-2]。视野检查是评估垂体瘤患者视功能损伤的传统检查方法，但是因其主观性强、耗时长、部分患者配合差，易造成结果可靠性差。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)作为一项快速无创的检查手段[3]，可以测量垂体瘤患者视盘周围视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL） 厚度及黄斑区神经节细胞厚度，定量评估垂体瘤患者视功能损害的程度[4-5]。Cirrus HD-OCT 自带节细胞分析程序，去掉影响视网膜神经节细胞厚度较大的RNFL，可直接测量黄斑区视网膜神经节细胞层和内丛状层厚度（ganglion cell-inner plexiform layer thickness，GCIPLT），使结果可靠性更高[6]。本研究采用Cirrus HD-OCT 测量黄斑区GCIPLT 及视盘周围RNFL 厚度，探索其在垂体瘤患者中的变化特点。本文通过比较垂体瘤患者与对照组之间的GCIPLT 差异，期望发现垂体瘤患者黄斑区GCIPLT 的变化特点，为垂体瘤患者视功能的评估提供线索，同时比较术前RNFL 厚度、黄斑区GCIPLT 与术后视野缺损程度的相关性，为分析预后提供支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2017 年11 月—2018 年11 月天津市环湖医院神经外科收治的垂体瘤患者32 例(64 只眼)，按是否有视野缺损分为2 组，存在双颞侧视野缺损的为视野缺损组，共22 例（44 只眼），后因随访过程中失访2 例（4 只眼），剩余20 例（40 只眼），其中男12例（24 只眼），女8 例（16 只眼），平均年龄（44.00±11.50）岁；无明显视野缺损的为无视野缺损组，共10 例（20只眼），其中男6 例（12 只眼），女4 例（8 只眼），平均年龄（43.30±11.60）岁。收集同期同医院体检的健康人群32 例（64 只眼）作为对照组。其中男19 例，女13 例，年龄20～70 岁，平均（43.80±11.60）岁。对照组与视野缺损组、无视野缺损组的性别、年龄比较均无统计学意义（F=0.510，P=0.850），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 垂体瘤的诊断标准[7]（1）临床表现为甲亢症状、泌乳、肢端肥大和(或)颅内占位效应；（2）影像学检查见垂体瘤征象；（3）内分泌激素水平异常：血清甲状腺激素水平增高伴促甲状腺素不适当升高或保持正常水平；血清泌乳素水平异常；血清皮质醇昼夜节律消失；（4）奥曲肽抑制试验阳性；（5）鞍区奥曲肽扫描阳性。

1.2.2 纳入标准 垂体瘤组：（1） 经手术切除病理诊断为垂体瘤，且头颅MRI 检查证明存在视交叉受压；（2）无青光眼家族史、青光眼病史，眼压＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3） 无糖尿病或其它可以影响视网膜和视神经的全身系统性疾病；（4） 矫正视力≥0.1。视野缺损组：视野模式偏差概率图显示双眼颞侧均有至少3 以上个几率＜1%的暗点同时连续出现[8]。无视野缺损组：视野模式偏差概率图显示双眼不存在3 个以上几率＜5%的暗点连续同时出现[8]。对照组：（1）2017 年11 月—2018 年11 月体检健康者；（2） 年龄20～68 岁之间；（3） 头颅MRI 无异常；（4）无青光眼家族史，眼压＜21 mm Hg，视野检查无异常；（5）无糖尿病或其它可以影响视网膜和视神经的全身系统性疾病。

1.2.3 排除标准 （1）曾行伽玛刀、放疗及手术资料不全者；（2）手术后垂体瘤复发患者。

1.3 研究方法

对所有患者及健康体检者行黄斑区GCIPLT 及RNFL 厚度的测量，分别得到平均GCIPLT、最小GCIPLT 及上方、下方、鼻上方、鼻下方、颞上方、颞下方6 个象限的数据[9]和平均RNFL 厚度及上方、下方、鼻侧及颞侧4 个象限的数据[10]。对垂体瘤组患者行视野检查，并记录其视野平均缺损（mean deviation，MD），而后行垂体瘤切除术，术后1 个月复查视野并记录其MD。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 RNFL厚度及黄斑区 GCIPLT 用 Curris HD-OCT 5000 OCT(Carl Zeiss，德国)扫描视盘周边获得RNFL 层厚度，扫描黄斑区获得GCIPLT。采用Optic Disc Cube 200×200 的视盘扫描模式，此程序自动识别视盘中心，以视盘为圆心、直径为3.46 mm 行环形扫描，测量全周平均、视盘上方、视盘下方、鼻侧、颞侧象限的RNFL 厚度并记录。GCIPLT 使用512×128 扫描程序在以黄斑中心凹为中点的6 mm×6 mm 区域内进行128 条长度为6 mm 的水平扫描，每次扫描为512 次A 扫描，扫描深度为2.0 mm。以上均由同一检查者对所有研究对象进行检查，直至3 次扫描图像的信号强度＞6，不同区域厚度取3 次结果的平均值。

1.4.2 视野 用Carl Zeiss Humphrey 740 视野计（Carl Zeiss，德国）24～2 fast 程序行视野检查，可靠性参数控制在假阳性率和假阴性率＜30%，固视丢失率＜20%。受检查者年龄＞45 岁时，给予凸透镜矫正老视；受检者屈光不正等效球镜度数≤2.50 D 者，均予以矫正。视野评估用MD 表示。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以平均数±标准差（）表示，符合正态分布的组间计量资料比较采用两独立样本t 检验；计量资料之间的相关关系评价用Spearman 相关分析及线性回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RNFL 厚度与黄斑区GCIPLT 的比较

与对照组比较，视野缺损组的平均GCIPLT（t=15.240，P=0.000）、最小GCIPLT（t=18.855，P=0.000）、上方GCIPLT （t=13.470，P=0.000）、鼻上方GCIPLT（t=22.064，P=0.000）、鼻下方GCIPLT（t=21.491，P=0.000）、下 方GCIPLT（t=13.114，P=0.000）、颞 上 方GCIPLT（t=10.657，P=0.000）、颞下方GCIPLT（t=8.530，P=0.000）均变薄，差异有统计学意义；平均RNFL 厚度（t=11.478，P=0.000）、上方RNFL 厚度（t=8.215，P=0.000）、下 方RNFL 厚 度（t=9.705，P=0.000）、颞 侧RNFL 厚度（t=10.445，P=0.000）、鼻侧RNFL 厚度（t=6.312，P=0.005）变薄，各象限差异均有统计学意义。无视野缺损组的平均GCIPLT（t=6.403，P=0.000）、最小GCIPLT（t=8.545，P=0.000）、鼻上方GCIPLT（t=11.187，P=0.000）及鼻下方GCIPLT(t=12.568，P=0.000)均较对照组变薄，差异有统计学意义；但颞上方GCIPLT （t=1.651，P=0.103） 及颞下方GCIPLT（t=0.851，P=0.397） 与对照组相比，未发现明显变薄，差异无统计学意义。无视野缺损组的平均RNFL厚度（t=0.443，P=0.659）、上方RNFL 厚度（t=1.529，P=0.130）、下方RNFL 厚度（t=0.342，P=0.733）、颞侧RNFL 厚度（t=1.044，P=0.299）、鼻侧RNFL 厚度（t=0.563，P=0.575）与对照组比较，各象限差异均无统计学意义(表1)。

2.2 视野缺损组RNFL 厚度及GCIPLT 与其术后MD 的相关性

视野缺损组术前平均RNFL 厚度（r=-0.677，P=0.001）和术前最小GCIPLT（r=-0.870，P=0.000）均与术后MD 呈负相关（表2）。以术前RNFL 厚度和术前最小GCIPLT 为自变量，以术后MD 为因变量，建立多元线性回归模型，方程的回归效果检验F=15.800，P=0.000，回归分析模型有统计学意义。调整系数R2=0.609，说明模型拟合效果良好，术前最小GCIPLT 对术后MD 更有影响力（B=0.187，t=-2.292，P=0.035）（表3）。

表1 3 组平均及不同象限RNFL 厚度及GCIPLT 的比较（，μm）

表1 3 组平均及不同象限RNFL 厚度及GCIPLT 的比较（，μm）

注：RNFL 视盘周神经纤维层；GCIPLT 视网膜神经节细胞层和内丛状层厚度；* 与对照比较，P＜0.05

表2 术前最小GCIPLT、平均RNFL 厚度与术后MD 的相关性

表3 术前最小GCIPLT、平均RNFL 厚度与术后MD 的回归分析

3 讨论

Cirrus HD-OCT 自带的节细胞分析程序去掉影响视网膜神经节细胞厚度较大的RNFL 层，可直接测量黄斑区GCIPLT，使结果可靠性更高。Cirrus HD-OCT 检查仪测量GCIPLT 具有良好的可重复性及测量精度[9]。在对黄斑区GCIPLT 检测的临床应用中，应对其的影响因素进行综合考虑，而使测量结果更加客观。有研究[6]表明年龄是影响GCIPLT 的重要因素。其随年龄变化的总体趋势是：以45 岁左右最高值为界，呈山峰状，在两侧随年龄变化变薄。故本研究选取与病例组年龄相匹配的对照组，结果具有可比性。此外，考虑到屈光不正会影响患者视野检查的准确性，故在检查时对有屈光不正的患者均予以矫正后才行视野检查。

以往研究[11]表明，垂体瘤患者黄斑区神经节细胞厚度及视盘周围RNFL 厚度与视野损害有相关性，即RNFL 和黄斑区神经节细胞厚度越薄，视路损害越重。本研究发现，在垂体瘤患者早期，无明显视野缺损时，RNFL 厚度无明显变薄，而GCIPLT 却表现出鼻侧变薄的特征性表现，这与YUM 等[8]在对不同分型垂体瘤患者的GCIPLT 和RNFL 厚度的测量时得出的结论一致。对于无症状垂体瘤患者，GCIPLT 可以作为早期视功能评价的一个指标。垂体瘤患者GCIPLT 变薄一般先是以垂直线为界变化的，并且先发生在黄斑区鼻侧视网膜。

已有文献[12]报道，垂体瘤患者术前RNFL 厚度及神经节细胞厚度与术前视野MD 呈线性相关，即RNFL 与神经节细胞受损伤越重，厚度越薄，视野检查相应部位的缺损就越重，MD 绝对值就越高。但是，少有研究将垂体瘤患者术前RNFL 及神经节细胞厚度与术后视野MD 变化的关系进行对比研究，本研究发现，视野缺损组患者接受手术治疗后，视交叉受压解除，术后1 个月视野MD 与术前最小GCIPLT 及平均RNFL 厚度均呈负相关，并且术前最小GCIPLT 与术后MD 的关系更密切，经多元线性回归分析进一步验证，术前最小GCIPLT 对术后MD 的影响更大，即术前最小GCIPLT 越厚，则术后表现为相对较轻的视野缺损。基于这一点，OCT 测量黄斑区GCIPLT 可以为垂体瘤患者术后视野的预后提供依据。

将OCT 与视野结合起来，可早期发现患者视功能的改变，并进一步监测垂体瘤患者病情变化，为垂体瘤的诊断及视功能预后、评估提供更准确可靠的信息，由于OCT 可操作性强，患者配合度高，更便于随访。本研究还存在很多不足，例如样本量较小，未进行更长时间随访，以后研究中会加大样本量，加长随访时间，进一步探索术后黄斑区GCIPLT 的变化，及其与视功能改变的关系。