多层螺旋CT对非结核分枝杆菌肺病与活动性肺结核对照研究

田佳枫，许邦，李奕，黄中绿，徐燕美

(广东省佛山市南海区疾病预防控制中心，广东 佛山 528000)

非结核杆菌(non-tubereulous mycobacteria，NTM)的临床定义：除结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、非洲分枝杆菌及麻风分枝杆菌)外的分枝杆菌菌属总称[1]，目前其感染期间途径较多，以直接接触、医源性感染为主。既往伴有肺部基础疾病患者，随着临床对细菌分离技术的广泛应用，NTM总体检出率呈上升趋势。对临床感染NTM患者来说，早期症状表现以肺部病变为主，后逐渐扩展至其他脏器器官病变，包括淋巴结炎、皮肤软组织感染、肌骨系统病变等[2]。部分老年人群体自身免疫力偏低，此时病原菌扩散形式表现为血源性播散，对其后续正常机体健康及生存质量造成影响[3]。要求临床早期诊断及干预治疗，但往往疾病确诊期间，易与肺结核杆菌(tuberculosis bacillus，TB)混淆，两者在影像学表现上相似，易出现误诊，目前国内外对上述两类疾病相关鉴别诊断报道偏少[4]。本研究对NTM肺病、TB感染影像学征象进行分析，为后续临床医师鉴别诊断提供理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我中心2014年1月—2018年12月期间结核病项目科确诊患者，活动性肺结核患者114例，非结核分枝杆菌肺病患者52例，诊断标准[5]：NTM肺病：胸部影像学检查，提示肺部存在空洞型阴影，病变包括多灶混合性病变、多发小结节病变。要求标本监测过程中无污染，并满足以下条件：经过3次痰抗酸杆菌涂片检查及痰分枝杆菌培养均阳性，而经分子生物学检查如痰Xpert MTB/RIF检测阴性，临床诊断疑似为NTM患者，及时将标本送至市级结核防疫机构进行NTM检测，后续进行反馈确诊。TB：对痰液、胸腔积液开展结核分枝杆菌培养及淋巴结、肺组织等活检提示为阳性，胸部CT检查存在典型TB影像特征，可诊断为TB。纳入标准：①本次研究经过我中心伦理委员会批准；②纳入对象知晓本次研究内容并自愿参与。排除标准：①中途退出本次研究者；②存在精神异常、抑郁症患者；③存在妊娠、哺乳妇女。活动性肺结核患者(TB组)中男90例，女24例，年龄32～67岁，平均(53.80±3.50)岁，非结核分枝杆菌肺病患者(NTM组)中男42例，女10例，年龄34～65岁，平均(52.60±3.40)岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均于佛山市南海区各人民医院接受多层螺旋CT(型号为GE Lighetpeed Uitra 8排螺旋CT机、GE OptinmaCT540 16排螺旋CT机、GE Lighetpeed VCT 64排螺旋CT机)检查。利用佛山市南海区医院共同区域PACS数据库，通过输入患者姓名及其他相关资料，可查询患者以往做过的相关影像学检查资料。具体操作步骤如下：扫描条件：120 kV，200～250 mA，螺距为1.375，此时层厚、层间隔之间维持在5 mm，重建层厚、层间隔维持在1.25 mm，对扫描范围上，包括肺尖、肺底。此时将图像上传至配套设备后，经过处理工作站进行处理，图像数据上传至区域PACS数据库。研究开展中，由2位以上经过培训主治医师单独进行阅片，对伴有争议图片，可经过一致商议，并取得一致结论。记录患者胸部CT影像学表现。对其资料上，包括患者疾病累及至肺叶范围，CT图像表现是否伴有支气管扩张、空洞、钙化及其胸膜增厚等。对临床资料开展分析，判定患者是否伴有肺部基础疾病、咳嗽、咯血。结合胸片及CT对病变部位进行判定：Ⅰ区：病灶位于双肺上叶尖后段及下叶背段；Ⅱ区：中叶、舌段；Ⅲ区：双肺上叶前段及双肺下叶各基底段；弥漫分布：双肺弥漫性粟粒结节。

2 结果

2.1 影像学表现 TB患者双肺表现上，以斑片、结节及干酪样病变为主，内部伴有厚壁空洞、肺内慢性炎症(钙化、肺实质纤维样破坏、肺体积缩小以及胸膜增厚、胸腔积液)、淋巴结钙化(见图1)。NTM肺病患者，双肺表现为簇状聚集小叶中心性结节，结节微小，多表现为<5 mm，以小叶中心结节视野为主，后续以右肺中叶、左肺上叶舌段支气管扩张、胸膜下的薄壁空洞为表现，且少见支气管播散灶，逐渐向邻近组织直接扩散(见图2)。

图1 TB患者的胸部CT图像注：该病例为40岁男性，A、B可见肺上叶尖段厚壁空洞；C、D可见结节影。

图2 NTM肺病患者的胸部CT图像注：该病例为64岁女性，E、F可见肺内薄壁空洞；G、H可见肺内多发支气管扩张。

2.2 两组患者基本情况及临床症状比较 NTM组合并肺部基础疾病、咳嗽、咯血发病率分别为78.85%、100.00%、40.38%，高于TB组42.11%、55.26%、21.05%，两组差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者基本情况及临床症状比较

注：表内计数资料数据用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精确检验结果(双侧)。

2.3 两组患者病变部位分布比较 Ⅰ区、Ⅱ区病变位置分布上，两组差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅲ区和弥漫分布上，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者病变部位分布比较

注：表内计数资料数据用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精确检验结果(双侧)。

2.4 两组患者胸部CT影像学特征比较 NTM肺病组好发部位、条索影、结节、斑片影、支气管扩张、粟粒与TB组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者胸部CT影像学特征比较

注：表内计数资料数据用[n(%)]表示；“-”或“*”表示采用Fisher的精确检验结果(双侧)。

3 讨论

NTM肺病作为临床常见疾病之一，临床早期细菌分离技术偏低，相比较结核杆菌感染，部分地区对感染NTM患者诊断不及时，造成部分地区疾控中心及医院未上报NTM患者，致使近些年来NTM发病率逐年上升[6]。随着国内老龄化进程加快，我国逐渐步入老年型社会，老年患者自身抵抗能力水平趋于下降，此时机会性致病菌感染率上升，随着临床诊疗技术发展，对应NTM检出率随之上升[7]。我国作为肺结核疾病好发国家，对抗酸杆菌阳性患者来说，早期症状上以咳嗽、发热症状为主，对应治疗干预上均采取抗结核治疗，提高患者治愈率，并改善预后[8]。因此，临床如何有效对上述两类疾病作出分类，对患者作出正确诊断，可进一步提高患者生存率、治愈率。目前对肺部疾病诊断中，常规诊断方式CT难以准确对疾病做出判断。因此，要求医师对NTM肺部病变影像加以熟悉，用于与结核感染患者鉴别诊断，作为临床合理用药标准，降低误诊发生率[9]。

NTM相比较结核杆菌感染，在菌体成分、抗原表现上极其相似，且对应临床症状、病理改变极胸部影像表现上差异偏小。姚景江等[10]研究中证实，对纳入每组均为102例的NTM肺病和TB患者临床资料和影像特征对比进行分析，结果证实，上述两组患者临床表现发生率比较上差异无统计学意义。因此，如何有效辨别两者之间影像学差异，成为目前鉴别疾病的重点。本研究结果提示，相比较肺结核患者，NTM患者合并基础肺部疾病症状偏高，且咳嗽、咯血发生率相对上升，两组差异有统计学意义。分析原因得出：NTM毒力与结核分枝杆菌相比较偏低，作为一类机会致病菌，该病好发于原有呼吸道疾病患者或先天性、继发性免疫功能偏低患者，作为非结核分枝杆菌易感因素之一。本文研究病变位置上，Ⅰ区、Ⅱ区病变位置分布上，两组差异有统计学意义，Ⅲ区、弥漫分布病变分布上，两组差异无统计学意义，部分研究证实[11]，NTM肺病好发病灶，以肺中叶、舌段为主。NTM肺病患者影像学表现上，呈现多形态混合性改变，后续伴有渗出、增殖、干酪化、纤维化、支气管扩张及空洞表现。细支气管周围微结节随着右肺中叶、左肺上叶舌段及支气管扩张、胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶，并逐渐向邻近肺部组织扩散，是NTM肺部疾病早期典型CT征象[12]。文中表3提到，对其多层螺旋CT影像表现上，两者存在一定差异性，NTM肺病组好发部位、条索影、结节、斑片影、支气管扩张、粟粒与TB组比较，两组差异有统计学意义。对TB患者来说，因菌株毒性较强，往往对肺部组织破坏力较强，且病灶内部活动性显著，以显著浸润、播散为主，对应影像学表现征象上广泛累积至多个肺叶，病灶形态表现上，以多样化为特点[13]。TB形成中，病程时间较长，肺部病灶不断进展期间后续局部病灶好转，转而可形成新的病灶，随着肺部病灶不断进展，所形成病灶范围逐渐扩大并形成空洞，不易闭合，对肺部损伤程度较大，以肺实变、肺毁损症状为主[14-16]。本研究结果提示，与NTM肺病组比较，其小叶中心结节以及腺泡结节、血行播散型结节偏高，其中特异性征象为肺内支气管播散灶，且小叶中心结节均为多数腺泡结节发展而来。NTM肺病影像表现上，以多发空洞、支气管扩张为主要表现，无论为空洞周围、对侧肺炎，均无明显支气管播散灶，进一步证实NTM肺病不易在肺内造成支气管播散，而肺结核所形成空洞、干酪性坏死，极易造成播散。空洞检出率比较上差异无统计学意义，NTM肺病组以多发、纠集在一起薄壁空洞多见，以圆形、边界清晰为表现，周围无明显浸润性病变，进一步证实空洞是在小空洞基础上，所引起张力性空洞、肺大泡。肺结核空洞多为纤维组织增生，形态不规则，此时在周围及其他肺野表现上，以支气管播散灶为特点。部分研究[17-18]指出，支气管扩张作为NTM感染易感因素，扩张支气管及细支气管周围浸润伴有淋巴细胞，呼吸性细支气管内伴有固体干酪样物质，表明支气管扩张为NTM感染所致，且扩张逐步进展形成新的支气管扩张，结果表明，当支气管扩张会提高人感染NTM，且是由NTM肺部感染所致。本次研究开展中，仍然存在一定不足，因临床引起NTM细菌种类偏多，高达数十种。本研究仅为NTM肺病患者进行分析，未对其分型，因此，试验结论上会存在一定偏差，仍需后续加大研究样本及研究深度，对其结论进一步证实。

综上所述，NTM肺病相比较TB，两者在临床及影像学表现上存在一定差异，目前对上述疾病确诊金标准为菌种鉴定，后续结合MSCT表现，能详细将病灶、病变程度清晰展示出来，为后续临床诊断提供依据，减少误诊发生率。