Paget’s病在DCE-MRI及DWI上的影像学特点

马存文，赵飞翔，沈开明，胡瑞，杨素梅

(云南省文山壮族苗族自治州人民医院放射科，云南 文山 663000)

乳腺Paget’s病(Mammary paget’s disease，MPD)由James Paget’s于1874年首先提出，是临床上一种罕见的乳腺癌形式，也是皮肤肿瘤中的一个特殊类型[1]。因其发病率低、临床表现类似湿疹而导致误诊，在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现方面的报道比较少见。笔者收集了2010年7月—2018年4月到我院行MRI检查，并得到病理证实的12例乳腺Paget’s病患者资料，探讨该病在磁共振动态增强扫描(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)及弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)上的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年7月—2018年4月到我院就诊行磁共振检查，并得到病理证实为Paget’s病患者12例，全部患者为女性，年龄39～73岁，平均(55.30±9.42)岁。患者因出现乳头瘙痒、破溃、表面糜烂、表面有黄色溢液或血性渗液等临床症状就诊，12例患者均行DCE-MRI及DWI检查，经病理诊断证实为Paget’s病。

1.2 检查方法 采用 GE HD×1.5T超导型磁共振(MRI)扫描仪，乳腺专用相控阵线圈。病人取俯卧位，足先进，使双乳自然下垂。扫描参数：轴位T2WI，TR 7000 ms，TE 68.9/Ef，TI 160 ms，层厚5 mm，层间距1 mm；轴位T1WI，TR 1060 ms，TE 9.7/Ef，层厚5 mm，层间距1 mm；；DWI采用单次激发自旋回波平面成像(single shot echo plannar imaging， SS-EPI)，TR 5600 ms，TE 78.2/Ef，层厚5 mm，层间距1 mm；DCE-MRI采用LAVA系列，TR 6.3 ms，TE 3.0/Ef，TI 13.0 ms，层厚2.8 mm，层间距1.4 mm，第1次蒙片扫描完成后注入对比剂钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA)15 ml和生理盐水30 ml的混合液，注射速率为2 ml/s，注药完成后即刻开始连续6次扫描，每次扫描时间60 s。通过ADW4.4工作站及软件包进行数据处理，用DWI系列图像生成表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)，测出ADC值；用DCE-MRI系列图像测早期强化率、强化峰值，绘制出时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC)。

2 结果

2.1 病变情况 12例患者中，病变位于左侧乳腺4例，右侧乳腺8例。单纯乳头部病变1例(见图1)，合并乳腺内病变11例共14个病灶，其中合并导管内原位癌6例(见图2)，浸润性导管癌5例；位于乳头后方中央区6例，外下象限2例，外上象限2例，内上象限1例。合并同侧腋窝淋巴结转移4例，共7枚淋巴结。

图1 单纯乳头病变在DCE-MRI上表现

注：DCE-MRI中图1A中乳头(患侧)较图1B(健侧)明显强化。

图2 乳腺Paget’s病合并导管内原位癌矢状位重建注：DCE-MRI中乳头及乳腺内病灶明显不均匀强化。

2.2 乳头部位表现 12例患侧乳头较对侧不同程度增大，乳晕及邻近局部皮肤增厚，其中8例乳头有凹陷表现(见图3)。病变乳头T2WI呈高信号，T1WI呈稍低信号，DCE-MRI乳头及邻近皮肤明显强化8例，轻度强化4例；DWI表现为高信号9例，等信号3例，且高信号范围小于DCE-MRI强化范围(见图4)。

图3 乳头凹陷注：乳腺内病灶邻近局部皮肤增厚、牵拉表现(箭头所示)。

图4 DWI图与DCE-MRI图对比

注：4A为DWI图，4B为DCE-MRI图，DWI高信号范围小于DCE-MRI强化范围。

2.3 乳腺内病灶表现 11例乳腺内病灶形态表现：类圆形1例，不规则状或毛刺状10例，其中结节状或块状并毛刺6例，片状或段样强化5例；2例边界清楚，9例边界模糊；DCE-MRI显示均匀强化1例，不均匀强化6例，环形或分隔样强化4例；TIC呈流入型2例，平台型7例，流出型2例；BI-RADS评分Ⅲ类1例，Ⅳ类5例，Ⅴ类5例；局部皮肤增厚7例，其中2例有明显牵拉表现。DWI显示11例共14个病灶均为高信号，ADC图提示扩散受限，显示范围与动态增强实质强化部分基本一致。

2.4 淋巴结转移表现 4例淋巴结转移均表现为腋窝区结节样T2WI高信号影，T1WI呈稍低信号，边界清楚，信号均匀，DWI呈高信号影，ADC图提示扩散受限表现，DCE-MRI呈均匀强化。

3 讨论

乳腺Paget’s病在乳腺恶性肿瘤中占0.5%～5%，常表现为乳头乳晕区皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑等湿疹样改变，所以也称乳腺湿疹样癌，是乳腺癌的一种特殊形式[1-2]。尽管根据症状体征、影像学表现和病理组织学检查，诊断本病并不困难，但因本病早期症状和体征不典型，临床医生警惕性不高，常误诊为乳腺湿疹而延误治疗。中年妇女若出现乳头乳晕区的湿疹样改变，经保守治疗2 周以上无明显疗效，应进一步检查。常用的检查手段包括乳腺钼靶、超声、MRI等影像学检查。其中磁共振成像有软组织分辨率高、多参数多角度成像的特点，DCE-MRI能反映病灶血供量及其动态变化，DWI能反映病灶内细胞间隙水分子运动受限情况、间接反映病灶内细胞排列紧密程度等，这些特点使磁共振成像越来越多地被应用到乳腺检查中[3]。

在磁共振成像表现方面，Paget’s病乳头的特点是乳头的鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，病变可延伸至乳晕及其周围皮肤[4-5]。Paget’s病在MRI上多表现为患侧乳头中-高度均匀强化，多为渐进性强化，TIC曲线以流入型、平台型为主，乳晕及其周围皮肤受累时也可出现明显强化，表观扩散系数降低、扩散受限，但扩散受限区面积多明显小于异常强化范围[6]。本研究中，DCE-MRI患侧乳头及邻近皮肤较健侧明显强化8例，轻度强化4例，乳头强化灶常与乳腺内恶性病灶相连续，11例乳腺内病变TIC表现为流入型2例，平台型7例，流出型2例，与乳腺导管内癌DCE-MRI表现形式一致。

DWI表现为高信号9例，等信号3例，且高信号范围小于DCE-MRI强化范围。DWI表现为高信号的病例多于等信号病例，且与DCE-MRI图像对比高信号范围小于强化范围，这是由于在病理上Paget’s细胞多伴有淋巴细胞的聚集，炎性反应同时存在，Paget’s细胞聚集部分扩散受限，炎性反应区域扩散受限不明显，导致DWI图像上扩散受限的高信号范围较DCE-MRI图像上强化的区域小的特点[7]。合并在乳腺实质内的浸润型导管癌与导管内癌病变在DCE-MRI、DWI图象上表现与单纯的乳腺癌表现基本一致，病灶表现为分叶状或不规则形态，边缘模糊及毛刺，不均匀或分隔样强化，BI-RADS分类多为Ⅳ-Ⅴ类，DWI高信号，ADC图提示扩散受限等恶性病变的特点[8-9]。

本组12例患者中有11例合并乳腺导管癌，占91.66%，仅1例为单纯的Paget’s病，其中导管内癌6例，占54.54%，浸润型导管癌5例，占45.45%。Paget’s病的准确和早期诊断对于治疗方案的选择至关重要[10]。手术切除是治疗该病的首选方案[11]，准确判断病变范围和病变程度是选择手术方式的重要依据，单纯的乳头区病变，保乳治疗的生存率与一侧乳房完全切除的生存率并无明显差异，而合并乳腺内病变时保乳治疗患者5年生存率则明显下降[12-13]。虽然MRI检查无法对Paget’s病进行病理诊断，但是它能有效、准确地评估乳头及乳腺内的情况。有学者研究[14-15]显示，Paget’s病伴浸润性导管癌病人，钼靶、超声和MRI的敏感性分别为79%、74%和100%；对Paget’s病伴发导管内原位癌病人，敏感性分别为39%、19%和44%，MRI敏感性高于钼靶、超声检查。

综上所述，乳腺Paget’s病在DCE- MRI及DWI上具有一定的特征性，与临床结合能早期、有效地诊断该病，并能更准确地评估病变范围，反映乳腺内受累情况，进而为临床治疗提供更好的依据。