阑尾腔内活动性出血行腹腔镜下阑尾切除术1 例

沈廷飞，刘玉强，李来芝，马舜，韩坤，陈寿礼

（徐州矿务集团第二医院，江苏 徐州）

0 引言

消化道出血临床并不少见，一般保守治疗，可好转。保守治疗不能止血，或不明原因出血，临床遇见治疗困难较大。本文介绍了1 例，阑尾腔内出血，经积极检查及治疗，病人转危为安的经验。

1 临床资料

患者女性，52 岁，农民，因“解血便1 d”入院。查体：血压90/71 mmHg，心率98 次/min，腹膨隆，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8 次/min，双下肢无水肿。查血常规：红细胞，3.26×1012/L；血红蛋白，89.0 g/L；白细胞，6.88×109/L。

既往史：患者自服稀硫酸病史10 年，有脑梗塞病史6 年，左侧肢体肌力下降，阿司匹林肠溶片100 mg，1 次/d×5 年，瑞舒伐他汀钙片10 mg，1 次/d×5 年。

2 治疗经过

入院后患者精神状态较差，急诊行胃肠镜检查，胃镜示：浅表性胃炎；十二指肠球炎。肠镜检查：见阑尾开口有鲜红液体流出（见图1），予肾上腺素生理盐水喷洒止血，仍有活动性出血，予以备血，排除手术禁忌症后，在全麻下行“腹腔镜下探查术备阑尾切除术”，术中探查见盆腔少量血性积液，脂肪肝，胃及小肠肠管红润，无腔内出血，无憩室，结肠充气扩张，腔内隐约见血性内容物，阑尾中段肿胀，炎症充血改变，阑尾近根部见腔内血性内容物（见图2），决定行“腹腔镜下阑尾切除术”，手术顺利，切除阑尾后，纵行剖开阑尾近根部，见一血凝块，粘膜创面炎症充血，粘膜面不规则（见图3、图4），诊断“阑尾腔内出血”，标本送病检，术毕安返病房。胸腹部CT 回报：右肺中叶及左肺叶叶慢性炎症，脂肪肝。予以监测生命体征、一级护理、加强抗感染、消炎止痛、抑酸保胃、止血等治疗，注意病情变化。术后第1 天进食流质，第2 天半流质，术后首次大便暗黑色，再次大便为正常大便。说明已无消化道出血。术后恢复快，效果佳。术后病理结果提示：慢性阑尾炎急性发作，阑尾出血，阑尾粘膜多发溃疡。

图1 肠镜，提示阑尾开口活动性出血

图2 阑尾活体

图3 阑尾离体标本，近根部血凝块突出

图4 阑尾离体标本剖开

3 讨论

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。上消化道出血是指食管至Treitz 韧带之间包括胰管和胆管的出血。下消化道出血是指Treitz 韧带以下的肠道出血。随着消化内镜技术的发展，以十二指肠乳头及回盲瓣为界线，分为“上、中、下消化道”。

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤、药物等因素引起，也可因邻近器官的病变及全身性疾病累及消化道所致，该患者考虑阑尾的炎症、粘膜溃疡及长期服用阿司匹林引起消化道黏膜损伤、凝血功能减弱，最终引起出血。根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异，治疗原则选择也各不相同，能够准备把握治疗适应症，及时做出处理，治疗疾病，明确病因，指导随访，是需要大量临床实践经验。

对慢性、小量出血主要治疗原发病；对急性大量出血时应该卧床休息、禁食，密切监测生命体征变化，保持静脉输液通畅，维持循环血容量，维持血压稳定。出现休克表现时，应考虑输血；酌情选择内镜治疗、微创介入治疗、手术治疗：内镜下止血作用有限，不适用急性大出血，对弥漫性肠道病变作用不大。强行使用内镜下止血，尤其是结肠，在内镜下充气扩张，壁薄，易致肠穿孔；血管造影能够显示出血部位，经导管引导下至病变部位止血，也能达到止血，其中部分会再次出血，但是期间稳定病人的全身情况，为择期手术治疗赢得时间。下消化道出血病人在动脉置管后采用栓塞止血，容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠，也是相对不安全的方法，易引起医患纠纷；出现下列情况危及患者生命时可考虑剖腹探查：①活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不具备动脉造影或其他检查条件。②相关检查未发现出血部位，仍继续出血的。③反复类似的严重出血。笔者不主张盲目剖腹探查。术中全面仔细探查腹腔，可通过间接肠管征象对比，以估计出血部位，联合术中内镜，明确出血部位，完成双镜联合下止血[1]；腹腔镜探查术，确诊率高，腹腔镜对急腹症的治疗也是安全有效的，对急性阑尾炎、胆囊穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、肠粘连诊断治疗同时进行，并发症发生率远低于开腹手术[2]。

对于预防心脑血管病服用阿司匹林风险远大于收益，阿司匹林最致命的副作用是引发胃肠道出血和脑出血，美国FDA 也改变了对阿司匹林预防使用的态度。美国宾州大学的皮特·罗斯威尔团队指出根据患者体重进行调整的阿司匹林剂量，比单纯按照指南进行服用能够显著提高治疗效果[3]。

疾病重在预防和随访，建议患者术后至神经内科复诊，更换使用安全系数高的药物。