静脉调配注射用粉针剂成品输液集中调配溶媒适宜性探讨分析

黄颖欣（广西柳州市柳铁中心医院药剂科 柳州 545007）

静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。对于成品输液质量来说，药效的发挥与溶媒选配密切相关，影响因素主要包括注射用溶媒、稀释用静脉滴注液、成品输液浓度等[2]。药品说明书是载明药品的重要信息的法定文件，是药品使用的法定指南，药品说明书记载的用法是通过科学验证的，并在药品说明书中作了明确的规定。临床药师对静脉用药医嘱的适宜性审核起到至关重要的作用，静脉用药的溶媒载体选择不适宜也是不合理医嘱中所占比例较大的部分。调配注射用粉针剂选择适宜的溶媒载体时，应考虑药品与溶媒的理化性质以及配伍的相容性及配伍后的稳定性是否适宜。为了避免溶媒影响成品输液质量，应根据药品说明书要求进行静脉用药调配，保障成品输液质量稳定，安全有效。此次主要是分析静脉用药成品输液注射用粉针剂集中调配溶媒适宜性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：资料来源于我院静配中心2019年4—11月在用注射用粉针剂211种，对静脉调配注射用粉针剂成品输液集中调配溶媒适宜性进行探讨分析。

1.2 方法：参考药品说明书以及2015版《中国药典》、2017版《新编药物学》、2012版《注射药物应用指南》、《中西药物注射剂使用指南》、《注射药物相容性手册》、《临床静脉用药调配与使用指南》、《药品注射剂使用指南》等文献进行整理分析。

2 结果

2.1 注射用粉针剂与注射用溶媒及用量：注射用粉针剂是将在水溶液中不稳定的原料药物与适宜的辅料制成的用无菌溶液配制成注射液的无菌粉末或无菌块状物，如某些抗生素青霉素类、头孢菌素类，注射用复合辅酶、辅酶A等酶制剂制成注射用无菌粉末。静配中心集中调配注射用粉针剂，先通过适宜性注射用溶媒进行溶解，待至药物充分溶解澄清，再注入静脉输液瓶中稀释供临床静脉滴注。注射用溶媒包含药品自带专用溶媒、（0.9%）氯化钠注射液、（5%或10%）葡萄糖注射液、（5%或10%）葡萄糖氯化钠注射液以及灭菌注射用水等；注射用粉针剂自带专用溶媒，必须应用自带专用溶媒溶解药物，见表1。对注射用溶媒无特殊要求的，则根据用药医嘱选择适宜的静脉滴注液进行溶解。溶媒用量与药物浓度是配制输液时控制输液质量的重要参数。有些药品说明书未直接规定溶媒用量，而是对配制后的最终浓度、输注时间等作出要求，所以应换算后再根据所需溶媒量进行配制。无具体用量要求的，则采用“适量标准”，通常为5 mL[2]。

表1 我院自带专用溶媒的药品

2.2 稀释用静脉滴注液用量与用药疗效

2.2.1 稀释用静脉滴注液：我院在用注射用粉针剂自带专用溶媒的药品有11种，经专用溶媒调配溶解后加入静脉滴注液稀释后供临床治疗使用，见表1。在用注射用粉针剂可使用葡萄糖注射液（5%）进行稀释的药物有22种，可使用葡萄糖注射液（10%）进行稀释的药物有11种，仅可用氯化钠（0.9%）注射液进行稀释的药物12种；其余药物均可任意使用葡萄糖注射液、氯化钠注射液进行稀释，则需要静配中心药师进行医嘱审核选择适宜的静脉滴注液进行稀释。我院静配中心2019年4—11月集中调配成品输液98271组，以葡萄糖注射液（5%）、氯化钠注射液（0.9%）作为稀释载体用量最大。

表2 不同类型稀释载体调配比例

2.2.2 稀释用静脉滴注液用量和成品输液浓度：对于静脉用药合理选用载体溶媒及用量，可降低成品输液浓度过高或过低引起的药品不良反应，保证成品输液的疗效和质量。稀释用静脉滴注液用量体现了药物溶解后的浓度，药液浓度过高或过低会影响溶解度，导致药品不良反应发生或疗效下降[3]。静脉用药稀释滴注液的剂量为100 mL，共涉及21种药物；剂量在100～200 mL以内的药物29种，剂量在500 mL的药物有18种。针对无明确规定稀释静脉输液的剂量、成品输液浓度，则应当按照医嘱执行。溶媒稀释量过大，药物浓度低可致使某些浓度依赖的药物失去药效，如吉西他滨溶媒量以选择0．9%氯化钠注射液100 mL为宜，输注时间控制在30 min左右。长春瑞滨、长春新碱、丝裂霉素等多种细胞毒药物应溶于少量溶剂（50～100 mL）中快速输注，以免刺激周围神经，引起血管损伤[4]。当药物所选的溶媒稀释量过低时，药物浓度高，超过安全范围引起毒性反应。如万古霉素浓度过高或滴注过快可引起“红人综合征”。氨基糖苷类抗生素，若溶媒量过少产生耳毒性反应，严重者可导致永久性耳聋。蔗糖铁注射液，每5 mL本品最多只能稀释到氯化钠100 mL中，其滴注的速度须根据每分钟给予铁的数量来确定，为了保证药液的稳定，不允许选择更大的溶媒量配制成更稀的溶液，因此建议临床根据药物的浓度要求选择溶媒稀释量[5]。有的药物被稀释后，浓度过低，导致输注时间过长，药品分解或达不到有效血药浓度。有的药物由于稳定性原因，需要短时间输注，如稀释量过大，则导致药物输注时间控制不当。有的药物有规定的浓度要求，不可浓度过高，否则会引起药物不良反应，如低钾血症引起严重快速型异位心律失常时，补钾浓度可提高到0.5%，个别可达1%，但滴注的同时必须加强心脏监测[6]。

2.3 成品输液的稳定性和用药时限：注射用粉针剂使用相同静脉滴注液调配的成品输液，在不同条件下，不同的化学稳定性、物理稳定性、生物稳定性等条件下，各时限应用的情况不尽相同。如成品输液在常温下需配制后立即使用，而在4℃～8℃的条件下则可保存7 d[7]。静脉用药从药物调配、成品输液配送到临床滴注，须将时间控制在4 h以内。在完成调配之后，要及时将成品输液配送到病区供治疗，以此确保成品输液的质量及稳定性。

3 讨论

3.1 注射用无菌粉末、溶媒与成品输液质量的影响关系：注射用无菌粉末在进行溶解时要确保药物完全溶解，确保药物与溶媒理化稳定性。灭菌注射用水的酸碱度在5～7之间，因此为中性液体，可以作为无菌粉末的溶媒。然而由于渗透压比较低，无法作为稀释溶媒。比如混合氯化钠注射液和乳糖酸红霉素，会产生沉淀现象。氯化钠注射液会影响药物的抗菌活性。所以，需要使用灭菌注射水进行溶解之后，加入氯化钠注射液，配制成品输液。部分学者研究分析了他唑巴坦钠、头孢哌酮钠与灭菌注射用水、葡萄糖注射液（5%）、氯化钠注射液的影响关系，结果显示，溶解至澄清时间最短的是灭菌注射用水，其次为氯化钠注射液，葡萄糖注射液（5%）应用的时间最长。需要将灭菌注射用水作为溶媒。其次，溶媒使用量也会对成品输液质量造成影响。当溶解度比较小时，则需要加大溶媒使用量。例如4.5 g哌拉西林钠/他唑巴坦钠，需要的溶媒剂量为20 mL。同时也需要关注无菌粉末的调配方法，注射用替考拉宁进行调配时，需要使用3 mL专用溶媒，并且沿着瓶壁缓慢注入，滚动瓶身确保完全溶解。在滚动瓶身时应当防止出现泡沫。如发现泡沫，则需要将溶液静置15 min。注射用盐酸多柔比星进行调配时，小瓶内容物使用氯化钠注射液（5 mL）进行溶解，添加溶解液之后，轻轻摇晃瓶身，待内容物完全溶解，之后再使用静脉输注液进行稀释。

3.2 稀释用静脉滴注液种类与成品输液质量的影响关系：对于药物注射用溶媒来说，需要按照实际病情，合理选择静脉滴注液类型。审方药师在审核医嘱时，不仅需要考虑病情，还需要分析稀释滴注液与成品输液稳定性的影响关系。（1）氯化钠注射液为电解质类注射液，有助于纠正水电解质代谢紊乱，维持机体渗透压，属于常用的药品稀释溶媒。氯化钠注射液的酸碱度为4.5～7.0，属于中性溶媒，多数β-内酰胺类抗生素在中性溶液中具备较高稳定性，碱性或者酸性溶液极易导致β-内酰胺环开环，丧失抗菌活性。因此可以使用氯化钠注射液作为稀释溶媒。部分药物混合氯化钠注射液极易产生沉淀，但是也只能使用氯化钠注射液作为稀释溶媒，例如依托泊苷。由于氯化钠注射液中含有氯离子，和氯离子存在配伍禁忌的药物，不可以使用氯化钠注射液作为溶媒。此外，两性霉素、乳酸红霉素等药物极易在氯化钠注射液中产生沉淀，不能使用氯化钠注射液作为溶媒。（2）葡萄糖注射液是一种营养型输注液，可以被应用到低血糖症治疗中，属于临床常用稀释溶媒。葡萄糖注射液包括5%浓度和10%浓度。5%浓度属于等渗溶液；10%浓度是高渗溶液。葡萄糖注射液的酸碱值在3.1～6.5之间，是酸性溶液，不能和碱性溶液联合使用。部分药物在葡萄糖注射液中会析出晶体，例如羟喜树碱、布美他尼等，不能将葡萄糖注射液作为溶媒。

3.3 稀释用静脉滴注液与成品输液质量的影响关系：药物剂量、溶媒剂量、输注浓度等都会影响静脉用药的效果和不良反应，部分药物由于稳定性问题，需要缩短输注时间。部分药物由于半衰期短，体内清除率大，为了确保血药浓度大于最低抑菌浓度，需要在短时间内输注完。所以，成品输注浓度和溶媒使用量影响药物分布、吸收代谢与排泄。必须严格控制成品输液浓度，提升静脉用药的治疗效果。

静脉给药的注射药物越来越多，我们进行静脉药物的溶媒载体的选择，既要保证各种药物的安全、有效、稳定，又要防止因发生溶媒选择不当、配伍禁忌等带来的痛苦与危害。因此，在医疗机构如何最大限度减少静脉用药的不合理医嘱或溶媒载体的错误选择是每一位药学工作者面临的课题[8]。