湖南地区2型糖尿病合并甲真菌病患者影响因素分析

付小爱 许景灿 周秋红 赵楠 喻玲

(1.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；2.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410003)

甲真菌病为临床皮肤科常见的疾病，是指甲板、甲床和甲周围组织的真菌感染，主要致病菌为皮肤癣菌、酵母菌及其他霉菌等[1]，是临床最常见的甲病，发病率约占甲病的50%[2]，其临床类型对疗效具有重要影响，其中以全甲毁损型最为严重，因其甲床及甲母质广泛受累，预后较差[3]。糖尿病患者因免疫功能低下和代谢异常为各种真菌的繁殖和对人体的侵袭提供了温床，增加了人体被各种真菌感染的机会[4]。国内外多项研究[5-7]显示，糖尿病患者甲真菌病发病率明显高于正常人，是糖尿病足溃疡和截肢发生的高危因素[8]。因此，了解糖尿病合并甲真菌病的临床特征并分析其发病发展影响因素，对于预防和诊治糖尿病甲真菌病，进一步预防糖尿病足溃疡的发生具有重要意义。目前，国内对于糖尿病合并甲真菌病临床特征和影响因素的研究较少，湖南地区尚未见报道，也未查询到针对性分析糖尿病合并严重甲真菌病影响因素的研究。鉴此，本研究于2019年2-5月收集我院121例2型糖尿病(Type2diabetes，T2DM)合并甲真菌病患者的临床资料并进行分析，旨在探讨糖尿病合并甲真菌病的临床特点和发展规律，为针对性预防及治疗甲真菌病提供科学依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年2-5月我院确诊为T2DM且合并甲真菌病的患者130例为调查对象。纳入标准：(1)符合1999年WHO制订的T2DM诊断标准[9]。(2)符合中国甲真菌病诊疗指南(2008年版)[10]中甲真菌病的诊断标准。(3)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)妊娠期糖尿病患者。(2)严重精神疾病不能配合者。(3)严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者。(4)1年内使用系统抗菌药物治疗者，1个月内外用抗真菌药物治疗者。(5)使用免疫抑制剂及有器官移植等病史。剔除资料不全者9例，最终纳入121例患者。甲真菌病诊断标准[10]：(1)典型临床表现。(2)真菌镜检(+)和/或真菌培养(+)。(3)病甲组织病理学检查发现真菌成分。具有2条及以上或(2～3)或(1)(3)即确诊为甲真菌病。其临床分型为远端侧缘甲下型(Distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(Proximal subungual onychomycosis，PSO)、白色浅表型(Superficial white onychomycosis，SWO)及全甲毁损型(Total dystrophic onychomycosis，TDO)。其中，TDO是甲真菌病中最严重的临床类型。

1.2方法

1.2.1调查工具 采用糖尿病患者甲真菌病临床资料收集表进行资料收集，该资料收集表是研究者在查阅文献并结合我国糖尿病甲真菌病患者临床实际情况形成初稿，经2名内分泌专家、2名皮肤科医学专家、2名糖尿病足病修复师、1名糖尿病专科护士讨论修改后确定，包括：(1)患者一般资料、姓名、年龄、性别、文化程度、职业、月收入、吸烟史、是否了解甲真菌病和接受甲真菌病教育。(2)病史和相关因素评估：糖尿病史、甲病史、癣病史、甲真菌病家族史、相关个人习惯及环境因素。(3)实验室检查资料：空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c值。(4)趾(指)甲评估：趾(指)甲外观情况、选择病损最严重的病甲作为靶甲记录临床分型、患者自觉症状、足部卫生状况、鞋袜合适度。

1.2.2资料收集 由经过同质化培训的专业人员进行资料的收集，采用统一的指导语和趾(指)甲评估标准对患者进行病史询问、病历查看，并检查患者的趾(指)甲，观察甲外观形状有无异常后填写资料收集表。

2 结果

2.1患者一般资料 见表1。

2.2患者生化检查情况 HbA1c：72.7%的患者>7%,其中25.6%为7%～7.9%，47.1%的患者≥8%； 空腹血糖：57%的患者>7.0 mmol/ L；餐后2h血糖：57.9%的患者>10.0 mmol/L。

表1 患者一般资料(n=121)

2.3患者病甲分布、甲改变和伴随症状 病甲分布：累及指甲者8例(6.6%)，累及趾甲者119例(97.5%)，89.2%发生于大拇趾。甲改变症状：以甲变色和甲增厚最常见，分别占95.9%和78.5%；其中甲变色以黄或褐色为主，占68.6%，白色占15.7%，黑色占11.6%， 4.1%病甲无颜色改变；伴随症状：多数患者不伴有任何自觉症状，少数伴有瘙痒(18.2%)和疼痛(7.4%)。

2.4患者临床分型情况 121例甲真菌病患者中,DLSO共56例(46.3%),TDO共32例(26.4%),SWO共26例(21.5%),PSO共7例(5.8%)。

2.5患者相关病史、因素和卫生状况评估 相关病史：患者既往有甲病史15例，其中嵌甲8例(6.6%)，拔甲5例(4.1%)，甲沟炎1例(0.8%)，甲外伤1例(0.8%)；既往有足癣者53例(43.8%)，手癣者2例(1.7%)，体股癣者1例(0.8%)；有家族史者19例(15.7%)。相关因素：袜子不合适12例(9.9%)，鞋子不合适10例(8.3%)，手足浸水2例(1.7%)，手足多汗25例(20.7%)，共用拖鞋19例(15.7%)，居住或工作环境潮湿6例(5%)，习惯在街头修脚店修脚12例(9.9%)。卫生状况好的患者95例，占78.5%，卫生状况不好者26例，占21.5%。

2.6T2DM合并TDO甲真菌病的影响因素分析 Spearman相关分析显示，T2DM合并TDO甲真菌病与患者年龄、T2DM病程、HbA1c、居住或工作环境潮湿及足部卫生状况具有相关性，见表2。以是否发生TDO甲真菌病为应变量(是=1，否=0)，表2中有统计学意义的变量作为自变量进行二分类logistic回归分析，见表3。

表2 TDO甲真菌病影响因素分析(n=121)

表3 TDO甲真菌病logistic回归分析(n=121)

3 讨论

3.1T2DM合并TDO的影响因素 糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，具有发生率高、致残率高和医疗花费大的特点。由于糖尿病患者皮肤含糖量增加和免疫功能受损，为真菌的定植及感染提供了有利条件，合并甲真菌病的危险性大大增加[11]。而甲真菌感染又可增加糖尿病患者足部感染的发生率，是诱发糖尿病足的重要因素，使患者致残、致死，给社会和家庭带来巨大的疾病和经济负担[12]。本研究结果显示，52.1%的患者年龄>60岁，54.5%的患者文化程度为小学或初中；43.8%的患者糖尿病病程>10年，<5年者仅为21.5%；72.7%的患者糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%。提示糖尿病合并甲真菌病多发于年龄偏大、文化程度低、糖尿病病程长、血糖控制差的T2DM患者中，与国内外文献[6-7]报道一致。有研究[13-14]指出，血糖控制水平与甲真菌病患病率有关，长期高血糖可间接导致糖尿病患者甲真菌感染的风险加大，提示合理地控制血糖水平有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。趾(指)甲评估结果显示，97.6%糖尿病患者甲真菌病发生于趾部，以大拇趾最为常见，这可能与糖尿病患者易并发周围微循环障碍、周围神经病变等导致下肢营养不良、感觉障碍，易发生足趾部皮肤浅部真菌感染，进而引起趾甲真菌感染有关[14]。甲外观改变以甲变色和甲增厚最为常见，分别占95.9%和78.5%，其中甲变色以黄或褐色为主。与郑岳臣等[15]在武汉地区甲真菌病的流行病学研究结果相似。因多数甲真菌病患者不伴有任何自觉症状[16]，因此临床应注意定期评估糖尿病患者趾甲的外观情况，如出现甲变色、甲增厚等表征，应高度怀疑甲真菌病，并及时确诊和治疗。

3.2T2DM合并TDO的独立危险因素 本研究中T2DM患者甲真菌的临床分型以 DLSO最常见(46.3%)，其次为TDO(26.4%)，这与国外文献[17]报道一致。TDO甲真菌病是其他各型甲真菌病发展的最后阶段，表现为全层甲受累。有调查[18]发现，糖尿病甲真菌病组的TDO明显多于单纯甲真菌病组(24.06% vs 11.79%)。本研究Logistic回归分析显示，糖尿病患者年龄和足部卫生情况为TDO甲真菌病的独立影响因素，可能与糖尿病患者年龄越大，其免疫功能衰退，皮肤屏障功能下降，抵抗外界微生物的侵袭的能力减弱，更易并发真菌感染，且年龄偏大的老年患者往往对甲外观的关注度明显下降，加上大部分无明显自觉症状，因此很少主动就医，导致病情未能早期控制有关。提示医护人员应重点关注老年糖尿病患者的皮肤护理，定期进行甲真菌病筛查，以早期发现、早期治疗。日常生活习惯与足部皮肤病关系密切。本研究中，足部卫生状况差是TDO的另一独立危险因素。足部不注意清洁卫生易反复感染真菌，从而加重疾病发展。因此，加强糖尿病患者足部自我护理教育对于预防甲真菌病的发生和发展具有重要作用。中国甲真菌病诊疗指南(2015 年版)[19]明确指出，保持足部清洁卫生、养成良好的个人习惯是预防甲真菌病的有效措施。但值得关注的是，本研究中88.4%的患者对甲真菌病缺乏认知，95%的患者自诉从未接受过甲真菌病相关健康教育，提示各级医疗机构应该重视糖尿病患者足部皮肤和趾(指)甲的预警管理，从改善生活行为方式开始，提升个人卫生习惯，增强自我保健意识。

综上所述，糖尿病合并甲真菌病多发生于年龄偏大、文化程度低、糖尿病病程长、血糖控制差的T2DM患者中。临床分型以DLSO和TDO最常见，常累及足趾甲，甲外观改变以甲增厚和甲变色最为常见。影响TDO甲真菌病的独立危险因素为年龄和足部卫生情况。因此，医务人员应将老年糖尿病患者列为重点关注人群，及早进行甲真菌病筛查与专业治疗，重视和加强甲真菌病防治健康教育，提升患者自我护理水平，以有效预防糖尿病甲真菌病的发生、发展，改善患者结局。