存在胫骨骨缺损的初次全膝关节置换的中期观察及康复效果

乔艳峰

（山西华晋骨科医院，山西太原 030000）

针对初次接受人工全膝人工关节术的过程中，特别是膝关节合并严重的内翻畸形时，常发现给予患者实施胫骨近端截骨术后，不能完全将内侧关节面截除[1]。 为了充分暴露松质骨面，关节面及关节面下的硬化骨板一定要除去，这就会出现胫骨平台侧骨缺损。 怎样对胫骨骨缺损进行有效修复，使得胫骨平台可以获得稳定，临床中有很多的处理方式，常见的如自体骨移植、异体骨移植、植入假体等[2]。 该次选取该院2012 年2月—2015 年10 月接受初次TKA 术且合并胫骨骨缺损的患者55 例，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院接受初次TKA 术且合并胫骨骨缺损的患者 55（65 膝）例。 其中，男性患者 16 例（20 膝），女性患者 39 例 （45 膝）。 年龄范围：50～80 岁， 平均年龄（64.3±1.6）岁。 术前诊断：骨关节炎：40 例(56 膝) ， 类风湿关节炎：8 例(9 膝)。

胫骨近端骨缺损的分型：依据骨缺损是否对外周骨皮质产生累及而进行分型，包括两种类型：非包容型及包容型。 该组病例当中，非包容型患者：53 例（63膝），包容型：2 例（2 膝）。

骨移植种类：48 例（56 膝）使用自体骨（修正胫骨外侧平台后或使用股骨内踝）移植，其中32 膝使用螺钉进行固定；1 例（1 膝）使用自体骨（股骨内髁）+异体冻干骨进行移植修复，使用螺钉固定。 4 例（5 膝）使用自体髂骨移植修复，

2 例（3 膝）胫骨内侧平台及股骨外髁发生同时缺损，使用异体冷冻行大块骨移植，用螺钉进行固定。

1.2 方法

1.2.1 术中注意事项 假如胫骨一侧平台的最低骨缺损的与正常胫骨平台的关节面相比低超过15 mm，需要将受损情况相对较轻一侧的胫骨平台的最高点作为截骨定位点。 针对包容型的骨缺损，一定要将硬化的囊壁和囊内组织进行彻底的清除，有利于胫骨平台的松质骨和移植骨更快愈合。 针对非非包容型的骨缺损， 需要修整成为水平形台阶状的骨缺损， 壁和底都是松质骨， 对移植骨块进行修整之后的性状和厚度要跟胫。 当植骨块的厚度尺寸＞10 mm， 使用螺钉进行固定；植骨块的面积超过1/3 的同侧平台面积时，需要至少使用2 枚螺钉来进行固定，注意尽可能将钉帽包埋在植骨块当中。 放置假体过程中，尽可能避免骨水泥状态较稀时进行放置，以免骨水泥泄漏。 在骨水泥和放置假体发生固化前，在植骨块的一侧需要进行加压固定。

1.2.2 术后相关注意事项及早期康复 （1）术后当天，将患者的患处进行30°左右的垫高促使静脉血液更好回流。 定时使用血压计对患者的血压水平进行测量。冰袋用毛巾包裹后间接性的冰敷于患肢膝关节的周围，30 min/次，3～4 次/d，连续冰敷 2 d，后期实施功能锻炼时再联合适当的冰敷。 指导并鼓励患者实施收缩股四头肌和腘绳肌的训练：在腘窝下垫上枕头，膝关节屈曲到约20°左右， 下压足跟， 使得腘绳肌发生收缩；伸直患肢，使得股四头肌发生收缩；每个动作都维持 10 s 左右，然后放松，30 次/组，3 组～4 组/d。 （2）术后第2 d 将患肢伸直并抬高，仰卧，膝关节保持挺直，脚尖朝上， 慢慢将患肢抬高到约30°左右， 坚持约5s之后将患肢放下，约5 s 的休息之后，再次重复循环，15 次/组，3～4 组/d。 （3）术后 3 d 给予患者实施膝关节屈伸锻炼及髋关节屈伸锻炼，辅助使用下肢关节康复训练器，初期训练角度30°左右即可。 调整好参数设置后，将电源打开，30 min/次，2 次/d，后期将活动角度逐渐增大，循序渐进。 （4）术后2 周左右，据不同的实际康复情况，实施主动膝关节屈伸康复锻炼，使用拐杖辅助进行下地。 术后3 周左右辅助使用助步器来下地接受行走康复锻炼及轻度的负重锻炼。

1.3 观察指标

（1）所有患者的随访结果。 （2）治疗前、治疗后的膝关节功能(KSS)评分。 主要包括两个维度，功能评分及临床评分，两个维度各 100 分。 （3）治疗前、治疗后的膝关节活动范围。 （4）治疗后的并发症情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行所有研究数据进行整合及分析，计数资料[n(%)]相关数据，行χ2检验检测；计量资料的（）数据，行 t 检验检测；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1） 所有55 例患者在接受治疗后全部都接受随访， 随访时间范围为：6～58 个月， 平均随访时间为（33.1±2.6）个月。

55 例患者在治疗前，全部都合并出现屈曲挛缩畸形、外翻畸形或者内翻畸形；在术后所有畸形都得到了有效的矫正，且疼痛感消失。 术后给予患肢进行X线复查， 结果提示假体下方未表现出骨质缺损表现，假体的位置十分良好，下肢力线测量偏离约1°～2°。 所有患者术后3 个月左右，便能弃拐行走，自理生活。

（2）治疗后的 KSS 评分为（85.2±2.1）分，显著高于治疗前的HSS 评分（15.1±0.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表 1。

表 1 治疗前、治疗后的膝关节功能(KSS)评分[（），分]

表 1 治疗前、治疗后的膝关节功能(KSS)评分[（），分]

组别 临床评分 功能评分治疗前（n=55）治疗后（n=55）t 值P 值52.1±2.6 84.3±3.9 17.038＜0.05 50.4±2.9 89.6±4.1 18.746＜0.05

（3）治疗后的膝关节活动范围为（108.7±4.9）°，显著高于治疗前的膝关节活动范围为（73.2±2.6）°，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表 2。

表 2 治疗前、治疗后的膝关节活动范围[（），°]

表 2 治疗前、治疗后的膝关节活动范围[（），°]

组别膝关节活动范围治疗前（n=55）治疗后（n=55）t 值P 值73.2±2.6 108.7±4.9 19.462＜0.05

（4） 术后没有出现相关并发症，X 线复查结果提示，未出现骨不愈合、骨移位、假体松动及骨吸收者。

3 讨论

在初次接受TKA 术的过程当中，特别是膝关节合并严重的骨性强直、内翻畸形及外翻畸形时，骨缺损是十分经常会遇到的问题，特别是胫骨近端发生骨缺损，对胫骨平台进行重建是确保假体能够长时间稳定的一个关键点及重点[3]。 目前，临床中对胫骨骨缺损进行修复的方式较多，包括骨水泥+螺钉，自体骨移植、异体骨移植等等[4]。 针对小范围的包容型患者可以使用填充颗粒骨及骨水泥的方式；对于非包容型患者第一次截骨之后＜5 mm 的骨缺损厚度，也同样可以使用填充颗粒骨及骨水泥的方式，抑或者通过二次截骨的方式，但是需要注意的是，实施二次截骨后的平面至少要保持在腓骨小头之上，不能比正常的胫骨关节面低超过15 mm。

填充颗粒骨及骨水泥的优点包括制备材料简单，且骨水泥凝固之后就能坚强固定；但其主要缺点就是骨水泥不会对骨组织产生诱导错用使其生长， 同时，骨水泥还会发生收缩、松动及断裂等相关问题。 而二次截骨之后放置聚乙烯加厚垫片同样可以使得膝关节获得充分的稳定。 针对胫骨平台的骨缺损较大时，通常使用植入楔状组合式假体，或使用异体骨或自体骨移植的方式。 除此之外，还存在着软组织如肌腱、关节囊等不能跟金属相愈合的情况，金属垫的侧缘十分容易对侧副韧带产生损伤，且楔形金属垫片结合髓内固定柄的部位十分容易发生断裂等弊端。 而移植自体骨的优点及特点十分多种多样，如术后不会发生骨吸收，不会出现免疫排斥反应、没有抗原性，取材量大且简便，花费少等[5]。特别是针对比较薄的骨缺损，可修正胫骨平台近端和股骨远端髁，移植到骨缺损的位置，既可以避免重新在髂骨处切口取骨，同时也使得手术时间大大缩短。 该次研究中有48 例（56 膝）使用自体骨抑制修复骨缺损，效果理想且术后未发生并发症。

同时，在术后给予患者实施科学有效的康复锻炼也具有十分重要的意义，其能够促使患者血液更好的循环，使得肌肉力量得到恢复，改善关节活动度，促使患肢更快更好的康复。

综上所述，在初次接受TKA 治疗过程中存在胫骨骨缺损者使用骨移植技术，可使得胫骨近端恢复其完整性，联合术后早期康复干预，治疗效果理想。