余氏通督活络汤治疗腰椎间盘突出症急性期的疗效及机制研究

郑丁炤 吴心虹 王自景

[摘要] 目的 观察余氏通督活络汤治疗急性期腰椎间盘突出症的疗效，并通过检测治疗前后血清炎性因子的变化探讨其疗效机制。 方法 收集2017年1月～2019年6月在我院就诊的符合纳入标准的60例腰椎间盘突出症急性期患者，随机分为对照组30例和实验组30例。对照组予西药治疗+常规理疗，实验组予余氏通督活络汤治疗+常规理疗，均连续治疗2周。观察两组患者疗效、治疗前、治疗1周后、治疗2周后、治疗后4周VAS及M-JOA评分的变化，比较两组治疗前后腰臀腿红外热成像值的变化以及外周血清白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6 （IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的变化。 结果 治疗2周结束时，两组患者临床总疗效无明显差异;两组患者经治疗后VAS疼痛评分都逐步下降（P<0.05），但实验组下降较对照组显著，尤其是在治疗2周結束时，实验组VAS疼痛评分明显低于对照组;治疗1周后两组M-JOA评分均明显升高，即均有显著疗效，但实验组疗效逊于对照组。而在治疗2周结束时，实验组M-JOA评分升高更显著，表现出更好的疗效，疗效优于对照组;治疗2周结束时，两组患者的腰椎与周边温度差、双侧臀部温度差均明显下降。与对照组相比，实验组下降更明显;治疗2周结束时，两组患者血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均较治疗前明显降低，且实验组降低幅度大于对照组（P<0.05）。 结论 余氏通督活络汤对急性期腰椎间盘突出症的临床疗效确切，能稳定而持久地缓解患者的疼痛、改善患者腰部活动等功能，其机制与有效降低血清炎性因子水平有关。

[关键词] 腰椎间盘突出症;急性期;中药治疗;红外热成像;炎性因子

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）12-0154-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Yu's Tongdu Huoluo decoction in treating acute lumbar disc herniation， and to explore its mechanism by detecting changes in serum inflammatory factors before and after treatment. Methods A total of 60 patients with acute lumbar disc herniation who met the inclusion criteria and were treated in our hospital from January 2017 to June 2019 were randomly divided into a control group and study group， with 30 cases in each group. The control group was treated with western medicine+conventional physiotherapy， and the study group was treated with Yu's Tongdu Huoluo decoction+conventional physiotherapy， and both groups were treated continuously for 2 weeks. The changes in visual analogue scale（VAS） and Japanese Orthopaedic Association（M-JOA） scores before and after 1 week， 2 weeks and 4 weeks of treatment in the two groups were observed， and the changes in infrared thermal imaging values of the waist， buttocks， and legs and the changes of serum interleukins-1β（IL-1β）， interleukin-6（IL-6） and tumor necrosis factor-α（TNF-α） levels were compared between the two groups. Results At the end of 2 weeks of treatment， there was no significant difference in the total clinical efficacy of the two groups. After treatment， the VAS scores of both groups gradually decreased（P<0.05）， but the decline in the study group was more significant than that in the control group; especially at the end of 2 weeks of treatment， the VAS score of the study group was significantly lower than that of the control group; after 1 week of treatment， the M-JOA scores of both groups significantly increased， namely both groups had significant effects， but the study group was less effective than the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the M-JOA score of the study group increased more significantly， showing better efficacy than the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the temperature difference between the lumbar spine and the surroundings， and bilateral hip temperature difference was significantly reduced; the decrease in the study group was more significant than that in the control group. At the end of 2 weeks of treatment， the serum levels of IL-1β， IL-6， and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before treatment， and the reduction in the study group was greater than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Yu's Tongdu Huoluo decoction has definite clinical effect on acute lumbar disc herniation. It can stably and lastingly alleviate the pain of patients and improve the functions of patients' waist movement. The mechanism is related to the reduction of serum inflammatory factor levels.

[Key words] Lumbar disc herniation; Acute phase; Chinese medicine treatment; Infrared thermal imaging; Inflammatory factors

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根等，出现的以腰痛、下肢放射痛为主要表现的一种综合征。本病是临床常见病、多发病，严重影响患者的工作和生活。同时，腰椎间盘突出症作为一种慢性病，往往呈反复发作性。在神经根受到急性炎性刺激时，表现出以下肢放射痛再发或加剧、活动困难为症状特征的急性发作期，此时，患者的疼痛表现较为突出，此类患者进行疼痛干预的需求程度极高。

余氏通督活络汤是海峡南少林手法医学协会余氏骨伤流派（福建省非物质文化遗产代表性项目—余氏骨伤疗法）传承人，根据历代祖传经验，结合中医古典文献及现代研究进展组方而成，临床广泛应用40余年，疗效确切，但相关科研缺乏。本课题拟从临床研究及实验研究方面，观察余氏通督活络汤治疗腰椎间盘突出症急性期的疗效，并探索其机制，为进一步临床推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月～2019年6月在我院就诊的符合纳入标准的腰突症急性期患者60例，随机分为对照组30例和实验组30例。治疗前两组病例在性别构成、年龄分布、VAS评分、M-JOA评分等一般情况作基线统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

分别从西医和中医角度，参照《腰椎间盘突出症》[1]及国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]有关腰椎间盘突出症的标准进行诊断。此外，因为本研究重点关注腰椎间盘突出症急性期症状，因此，拟定的急性期分期标准为：①急性发病2周以内就诊者，或首次发病，或在原有较轻症状基础上急性发作者;②临床表现为急性发病，腰腿痛剧烈，伴有或不伴有下肢放射痛，翻身困难，脊柱侧弯，不能挺直行走，腰部拒按，直腿抬高试验阳性;③CT或MRI显示神经根水肿;④符合上述的腰椎间盘突出症的诊断标准。

1.3 纳入标准[3]

①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准及急性期分期标准，首次发作或临诊时症状加重不超过2周者;②年龄18～65岁;③同意并签署知情同意书者;④近1周内未用其他药物及疗法治疗者。

1.4排除标准[4]

1）已接受其他治疗如手术、药物等，可能影响本研究的效应指标观测者;2）合并腰椎结核、肿瘤、椎间盘脱出者以及腰椎间盘突出压迫脊髓及马尾神经导致严重神经功能障碍，或具备手术指征者;3）其他严重原发性疾病、精神病患者;4）妊娠或哺乳期妇女;5）局部皮肤破损或有感染性疾病者;6）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统疾病等严重危及生命者;7）治疗过程中患者无法配合、中断治疗及测试者。

1.5方法

常规理疗（具体为：针刺、电针、拔罐、中频，每日一次）。使用苏州东邦医疗器械有限公司生产的“东邦牌”针灸针，广东省汕头市医用设备厂生产的6805-A电针仪。取穴：主穴为相应腰夹脊穴、秩边、委中等。配穴：太阳经型配以承扶、承山、昆仑等，少阳经型配环跳、风市、阳陵泉、悬钟等，混合型者上述穴位适当选取，平补平泻，主配穴接电针2～3组，选连续波，频率1.5～3 Hz，强度以患者能耐受为度，留针20 min。中频使用广州一康生产的YK-2000B型，2组电极片贴在腰臀腿患处，选择1号处方，以患者耐受为度，治疗20 min。以上每日 1 次，连续治疗2周。

对照组：常规理疗+西药治疗，连续治疗2周。采用目前常用的西药治疗方案：静脉滴注20%甘露醇（福州海王福药制药有限公司，国药准字H35020496，规格： 250 mL/袋，1袋/次，1次/d，静脉滴注，连用5 d后即停用）[5]。同时予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字 J20120059，规格：0.2 g/粒，1粒/次，2次/d，口服）;盐酸乙哌立松片（卫材药业有限公司，国药准字H20133175，规格：50 mg/片，1片/次，3次/d，口服）;甲钴胺片（卫材药业有限公司，国药准字H20030812，规格：0.5 mg/粒，1粒/次，3次/d，口服）。上述口服药连用2周。

实验组：常规理疗+余氏通督活络汤治疗，连续治疗2周。余氏通督活络汤（具体药物组成为：当归30 g、鸡血藤30 g、川芎10 g、赤芍10 g、红花10 g、大黄6 g、桃仁10 g、三七粉10 g、枳实10 g、香附10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、制草乌6 g），1剂/d，加水 1800 mL，煮取 600 mL。患者每次服用 200 mL，3 次/d，连续服用2 周。

1.6 观察指标

1.6.1 腰椎疼痛及功能评分  治疗前、治疗1周后、治疗2周后、治疗后4周，分别进行VAS及M-JOA评分。疼痛程度依据视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评价，0～10分，分数越高则疼痛越剧烈[6]。日本骨科协会（JOA）腰椎评分量表常用于对于骨科腰腿痛的疗效评价，是临床上常用且简洁的指标[7]。为更符合我国实际情况，采用改良日本骨科学会下腰痛评分法（M-JOA）[8]，其疗效标准选择与腰椎间盘突出症关系最为密切的主观症状与客观体征、日常生活工作能力三大项目，由重到轻分别计为 0、1、2、3分，共30分。其中主觀症状（6分）：包括腰腿痛程度及麻木程度两个项目;客观体征（12分）：包括椎旁压痛程度、肌力、直腿抬高及加强试验、放射痛部位4个项目;日常生活工作能力（12分）：包括弯腰及提重物、行走距离或时间、每天卧床时间、工作能力4个项目。

1.6.2 红外热成像检测  采用重庆产ATIR- M301B型医用红外热像仪进行检测，参考部分学者的方法[9]，被检者安静休息20 min后进行检查，在室温保持23℃～25℃，相对湿度40%～60%，无空气对流、无阳光照射、无强红外辐射源存在的屏蔽室内，受检者位于距离红外热像头4～5 m处，暴露腰臀部及双下肢，调整焦距及探头方向，扫描腰臀及双下肢并取像。比较治疗前后两侧腰臀腿相同区域的平均温度差值。

1.6.3 外周血清炎性因子  采用酶联免疫吸附测定法，检测治疗前后患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平[10]。测定试剂盒均由北京科瑞美有限公司提供。

1.7 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 21.0软件进行统计分析。采用百分比作描述性分析，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，若方差齐者三组组间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA）;不符合正态分布采用Median（P25，P75）来表示，采用非参数检验;分类资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床总疗效比较

临床总疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定[11]。治愈： 临床症状消失，直腿抬高试验70°以上;显效：临床症状基本消失，直腿抬高试验接近70°;有效：腰腿痛减轻，临床症状改善;无效：腰腿痛及相关症状未消失，甚至加重。治疗2周结束时，两组总有效率无明显差异。见表2。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组患者经治疗后VAS疼痛评分逐步下降（P<0.05），但实验组下降较对照组显著，尤其是在治疗2周结束后，实验组VAS疼痛评分明显低于对照组。见表3。

2.3 两组治疗前后M-JOA评分比较

入组时对照组和实验组M-JOA评分无明显差异。治疗1周后，两组M-JOA评分均明显升高，即均有显著疗效，但实验组疗效逊于对照组。而在治疗2周结束后，实验组M-JOA评分升高更显著，表现出更好的疗效，疗效优于对照组。见表4。

2.4 两组治疗前后红外热成像差值比较

治疗2周结束后，两组患者的腰椎与周边温度差、双侧臀部温度差均明显下降。与对照组相比，实验组下降更明显。见表5。

2.5 治疗前后血清炎性细胞因子表达水平比较

治疗2周结束后，两组血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均较治疗前明显降低，且实验组降低幅度大于对照组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

腰椎间盘突出症伴发腰腿痛的发生机制是椎间盘突出产生机械性压迫刺激、炎症因子释放和自身免疫反应，神经根周围发生炎症、充血、水肿，产生根性疼痛[12]。因此，治疗关键为消除神经根水肿、充血、粘连等无菌性炎症。

腰椎间盘突出症急性期，一般指腰腿痛症状发生或加重时间在2周以内者[13]。急性期时根性痛症状明显，神经根周围充血水肿严重，血清炎症因子IL-1β、IL-6 和TNF-α水平也随着炎性反应的增强而迅速增加[14]。国外研究结果也证实[15]，炎性因子如 IL-1β、IL-6 和TNF-α等与患者的腰腿痛症状紧密相关，白介素和TNF-α的分泌量增加，通过刺激神经根，出现下肢放射性疼痛。

对于急性发作期，目前西医治疗大多采用脱水消肿（甘露醇常用）、消炎止痛（塞来昔布常用）、营养神经（甲钴胺片常用）、缓解肌紧张（盐酸乙哌立松片常用）等药物，并配合理疗（如针灸、电针、拔罐、中频等）、卧床休息等措施，起效快，疗效较好，但西药治疗存在胃肠道反应等副作用，且停药后症状容易反弹。有关西医治疗的实验研究也已较多开展，大多从降低患者血清炎性因子等方面来阐明疗效机制。

中医认为本病属于“腰腿痛”、“痹症”的范畴。在《内经》及其后的古代医学文献中，对腰痛的症状、性质、部位、放射范围、诱发因素均作了详细论述。祖国医学在腰椎间盘突出症的病因病机、治则治法、遣方用药上亦有较深认识。采用中医药治疗腰椎间盘突出症，简、便、廉、验，能减轻患者和社会的医疗负担，群众接受度高。

腰椎间盘突出症的中医药治疗，主要是依据病情发展阶段，予以辨证分型治疗，也有医家以经验方统一治疗，治法上无外活血化瘀、祛寒除湿、通络止痛、补益肝肾等法。现代药理研究认为，常用于治疗腰椎间盘突出症的中药多具有抗炎、镇痛、解痉、扩张血管、降低免疫因子的作用。而腰椎间盘突出症所致急性根性痛又多因免疫炎症反应而产生，改善椎间盘局部微循环、消除或驱散局部炎性物质是止痛的关键，这为中医药治疗急性根性痛提供了理论基础[16]。近年来有关中医药治疗腰椎间盘突出症急性期的研究，也多围绕降低患者血清炎性因子等方面来阐明疗效。

余氏骨伤是国家中医药管理局批准设立的海峡南少林手法医学协会骨伤流派之一，在福建闽西南地区具有40余年的历史和深厚的群众口碑。对于腰椎间盘突出症的诊治，余庆骨伤传承人根据余氏历代祖传经验，结合中医古典文献及现代研究进展，延续拓展了补肾治腰的治则，认为肾虚内因是发病的基本要素，补肝肾、培元气、壮筋骨为治疗之根本。当急性发作时，则属本虚标实，多为瘀血阻滞，肝肾亏虚，治则实则泻之，治法用行气活血通络，并辅以行气、除湿等。针对腰椎间盘突出症的西医及中医病机，以抗炎、消水肿、抗氧自由基和温经活血、行气通络、祛风除湿的药物，组成了“余氏通督活络汤”（具体药物组成为：当归30 g、鸡血藤30 g、川芎10 g、赤芍10 g、红花10 g、大黄6 g、桃仁10 g、三七粉10 g、枳实10 g、香附10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、制草乌6 g）。方中当归、鸡血藤温经活血为君;川芎、赤芍、红花、大黄、桃仁、三七、郁金、元胡、枳实、香附活血理气通络均为臣药;茯苓、泽泻泻膀胱經之实为佐;制草乌温经止痛制大黄之寒为使药。本方应用当归、鸡血藤两药入肝经，性温，活血祛瘀不伤正，为瘀阻之腰痛首选药。两药功效类似六味地黄丸三通三补，既补血活血，适合标本兼顾。经筋之病入肝经之药且能温通为最佳选择，因此重用两药为君，理由所在。整方通而不留，祛而不补，表现了急则治其标的思想。

余氏通督活络汤方中药物，现代药理学研究认为此类药物多具有抗炎、镇痛、促进血液循环、提高机体免疫力、降低免疫反应作用;其作用与消炎止痛药及甘露醇相当，但中药治疗相对副作用较小，同时，中药治疗患者可自行完成，故而有一定优势。正是由于腰椎间盘突出症病因病理的双重性，化学性刺激因素在腰椎间盘突出症病程亦起重要作用，而余氏通督活络汤针对化学性刺激因素确有疗效，为治疗上提供了多种可能。本研究结果，余氏通督活络汤（实验组）治疗腰椎间盘突出症急性期，临床总疗效与脱水消肿、消炎止痛、营养神经、缓解肌紧张西药联用组（对照组）相当。治疗中期（治疗1周时），实验组VAS评分及M-JOA评分改善略逊于对照组，而在治疗后期（治疗2周），实验组VAS评分及M-JOA评分改善则优于对照组，说明中药治疗后发效应更优。治疗疗程结束后，实验组患者的腰椎与周边温度差、双侧臀部温度差下降较对照组明显，进一步说明中药组疗效稳定而持久。进一步实验室检测发现，治疗疗程结束后，实验组和对照组患者血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均明显降低，实验组降低幅度大于对照组，检测结果与VAS及M-JOA评分、红外热成像观测结果一致，从而也验证了实验组临床疗效与降低血清炎性因子水平有关。

通过本课题研究，证实了余氏通督活络汤治疗腰椎间盘突出症急性期临床疗效确切，能稳定而持久地缓解患者的疼痛、改善患者腰部活动等功能，其机制与有效降低血清炎性因子水平有关。该方作为治疗腰椎间盘突出症急性期的一个经方验方，值得推广。

[参考文献]

[1] 胡有谷.腰椎間盘突出症[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：37-56.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：51-52.

[3] 袁小敏，曾科学.电针联合中药熏蒸对腰椎间盘突出症急性期症状改善的临床疗效观[J].针灸临床杂志，2017， （9）：5-8.

[4] 洪秋阳，王桂玲，王世广，等.通督补肾活血针法治疗腰椎间盘突出症急性期45例临床研究[J].江苏中医药，2017，（8）：54-56.

[5] 周光辉，薛爱国，梁逸仙，等.电针联合 COX-2 抑制剂治疗腰椎间盘突出症的疗效评价及对IL-6和IL-8表达的影响[J].针灸临床杂志，2016，（10）：38-40.

[6] 田丙生，孙国栋，刘滨.芒针联合隔药灸治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].颈腰痛杂志，2019，40（1）：39-41.

[7] Shirado O，Doi T，Akai M，et al.An outcome measure for Japanese people with chronic low back pain：An intro-duction and validation study of Japan low back pain e-valuation questionnaire[J].Spine，2007，32（26）：3052-3059.

[8] 范振华，胡永善.骨科康复医学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：219.

[9] 卢宇，李浩，苏少华，等.红外热像图在腰椎间盘突出症疗效评定中的应用[J].中国伤残医学杂志，2010，（4）：61-62.

[10] 张小定，朱剑平，张周虎，等.骨愈方联合推拿治疗急性期腰椎间盘突出症的疗效观察及其对血清炎症因子的影响[J].中国中医药科技，2017，（4）：412-414.

[11] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：214.

[12] 王珺楠，傅志俭，赵序利，等.硬膜外注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症疗效的回顾性分析[J].中国疼痛医学杂志，2012，（18）：78-80.

[13] 池伟东，庄娟娜，吴俊哲，等.腰三针联合分经辨证取穴配合揿针留针候气治疗腰椎间盘突出症急性期临床研究[J].浙江中医药大学学报，2018，（8）：654-655.

[14] 曹越，章薇.针药结合对寒湿证腰椎间盘突出症患者血清IL-6和TNF-α的影响[J].针灸临床杂志，2016，32（1）：8-9.

[15] Han YX，Liang D，Han XR，et al.Comparative analysis of  the influence of fructus ligustri lucidi on a rat lumbar disc herniation model[J].Mol Med Rep，2015，12 （1）：1225-1232.

[16] Habtemariam A，Gronblad M，Virri J，et al.Immunocytochemieal localization of immunodohulin8 in disc hemiations[J].Spine，2012，161：1824-1826.

（收稿日期：2019-11-22）