显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣修复成人足背侧创面

付炳金，杨佳林，邓明明，杜瑞，孙广超，尹刚

足背部皮肤及软组织薄弱，缺乏有效脂肪组织覆盖，且肌肉不发达，一旦发生高能量损伤，常常形成毁损性创面［1，2］，导致骨骼或肌腱缺失或外露，无法通过换药及植皮修复创面，治疗难度大，治疗周期长，且预后不理想。通过传统皮瓣修复足背侧创面，常常导致足部臃肿，影响穿鞋，患者满意度较低。穿支皮瓣理念的兴起及快速发展，尤其是特殊类型的穿支皮瓣，能有效满足足背侧创面，特别是足背侧毁损性创面的治疗需求［3-9］。近年来，随着显微外科技术的不断成熟及进步，将穿支皮瓣的应用推向了新的高度，此类穿支皮瓣外形美观，质地柔软，厚薄适中，一般不需要二次修复，对足部功能影响小，患者满意度较高。本研究回顾性分析2014年至2017年本院19例显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣修复伴有骨骼或肌腱缺失或外露的足背侧创面患者的临床资料，探讨该治疗方式的临床疗效。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年10月我院收治的19例足背侧创面患者，均伴有骨骼或肌腱等深部组织的外露，其中，1例伴有2～5趾伸肌腱毁损伤，2例伴有部分跖骨及楔骨毁损伤，2例伴有足背动脉及伴行静脉毁损伤，属于毁损性创面。成年男性12人，成年女性7人，平均年龄48.6±12.4岁。创面缺损原因：车祸伤9例，机器绞伤5例，重物砸伤2例，软组织感染2例，恶性肿瘤1例。皮肤及软组织缺损范围3.4 cm×4.6 cm～5.8 cm×8.4 cm。一期手术1人，二期手术18人。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 恶性肿瘤患者切除肿瘤以后，一期行皮瓣手术；外伤患者入院后急症给予清创+VSD覆盖术，软组织感染患者限期给予清创+VSD覆盖术，并合理应用抗生素，一般5～7天拆除VSD，可多次进行清创+VSD覆盖术，至创面完全新鲜以后，二期行皮瓣手术治疗；外伤及感染患者，皮瓣覆盖前再次受区地毯式清创，彻底去除坏死皮肤及皮下组织，刮除创面不健康肉芽组织，常规使用5000～1 0000 mL生理盐水反复冲洗，至创面完全新鲜，加铺无菌手术单，更换手术衣及手套，创面充分止血，依创面形状及大小，留取纸样备用；一般于创面近心端，选取胫前动脉或胫前动脉的粗大分支及伴行静脉作为受区血管，显微镜下仔细解剖，使用普通丝线标记备用。

1.2.2 显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣的设计以及制备 手术前一天预约床旁超声，由手术组医师与超声科医师一起，常规应用彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDU）探测并标记旋髂浅动脉穿支点。

手术时，依据创面形状及大小，向周边扩大约1 cm，以旋髂浅动脉穿支点为血供中心设计皮瓣，在腹股沟韧带下方2.5 cm左右扪及股动脉搏动点，与髂前上棘的顶点方向作一条连续划线，向髂嵴延伸，作为皮瓣的中轴线；主刀医师及助手佩戴放大4倍眼镜架式放大镜，沿皮瓣下缘切开皮瓣，保留深筋膜，在深筋膜浅面的浅层脂肪层由下向上由外向内分离皮瓣［10］，注意保护皮瓣内部的穿支血管，分离至皮瓣蒂部约股动脉外侧1.5 cm处找到旋髂浅动脉发出的浅支与深支，取浅支或深支作为皮瓣的供血血管，并寻找2～3条静脉，使用普通丝线标记备用；断蒂之前，将皮瓣翻转并平铺，在手术显微镜下沿着旋髂浅动脉浅支或深支分离解剖至穿支进入真皮下血管网层面，确认穿支血管走行以后，灵活应用显微剪刀及显微镊，去除穿支周围的纤维膜状结构及多余的脂肪小叶，保留真皮下3～5 mm脂肪组织，注意边削薄边观察皮瓣血运情况，最终确认皮瓣血运良好以后断开血管蒂，供区彻底止血，供区皮肤直接拉拢缝合。

1.2.3 皮瓣的转移以及固定 将制备的显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣转移至足部受区，显微镜下进一步操作，将旋骼浅动脉穿支与胫前动脉或胫前动脉的粗大分支吻合，皮瓣内浅静脉或旋髂浅动脉穿支伴行静脉与受区静脉吻合，一般吻合2～3条静脉，观察至少30 min以上，皮瓣血运良好以后固定皮瓣，石膏固定患足。

典型病例见图1、图2。

1.3 术后处理

术后常规抗凝及抗血管痉挛治疗，酌情抗感染治疗；抬高并制动患肢，持续烤灯照射，受区及供区定期换药，医疗及护理人员共同严密观察皮瓣血运，警惕并及时处理皮瓣动静脉危象；出院时预留联系方式，预留随访计划表，告知患者按时门诊复查，并详细记录随访资料。

2 结果

图1 患者男性，58岁，车祸伤，入院时伴有右足背侧约4 cm×3 cm毁损性创面，深部肌腱及骨外露，伴有右足第3及第4跖骨基底部开放性骨折。急诊行右足清创+跖骨骨折复位、克氏针内固定+VSD覆盖术，术后7天拆除VSD，行右足背清创+显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣转移覆盖术。皮瓣全部成活，未二次修复，足部功能恢复良好，供区直接缝合，仅残留线性瘢痕 A受区彻底清创；B设计供区皮瓣；C切取供区皮瓣；D吻合皮瓣，修复创面；E术后复查（受区）；F术后复查（供区）

图2 男性，46岁，车祸伤导致右胫腓骨远端骨折伴右踝部及右足背挤压性伤，外院行右胫腓骨远端骨折切开复位钢板及螺钉内固定术后出现右踝部及右足背皮肤坏死伴感染。术后1个月转我院，经两次清创+VSD术创面新鲜，连续3次培养无细菌生长后，行显微削薄游离旋髂浅动脉穿支皮瓣转移覆盖术；皮瓣成活良好，外形美观，未二次修复，功能恢复良好 A受区，彻底清创以后创面；B供区，设计皮瓣；C供区，制备游离腹股沟皮瓣；D吻合皮瓣，覆盖创面

19例显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣中，3例出现局部0.5～1 cm皮瓣边缘坏死，待坏死界线清楚以后切除坏死皮瓣，经重新缝合以后皮瓣愈合良好；1例出现皮瓣下方淤血，皮瓣肿胀，经间断拆线，清理淤血并充分引流以后皮瓣成活；1例出现动脉危象，给予急症手术，探查发现动脉吻合口长度约0.5 cm栓子，取出栓子并重新吻合动脉，皮瓣最终成活良好。

19例患者均获得随访，平均随访1～5年，足背侧创面获得了有效修复，最后一次随访填写AOFAS踝-后足评分，平均91.02±1.74分，功能为优者14例（74%），良者4例（21%），AOFAS评分优良率95%；患者及家属均填写患者满意度调查表（满分10分，得分即患者满意度），平均9.12±0.24分；患者及家属对皮瓣外观及足部功能恢复满意。

3 讨论

3.1 旋髂浅动脉穿支皮瓣的应用解剖

旋髂浅动脉穿支（superficial circumflex iliac ar⁃tery perforator，SCIAP）皮瓣轴心穿支血管由旋髂浅血管系统发出，包含动脉及静脉，是一种仅包含皮肤和浅筋膜的轴型皮瓣。旋髂浅动脉（直径0.8～1.8 mm）多数起自于股动脉，少数由腹壁浅动脉发出，在股动脉外侧1.5 cm处分为深支和浅支。浅支穿出深筋膜，于浅筋膜层向髂前上棘走行，提供腹股沟区皮肤血供，浅支变异大，存在不恒定。深支于深筋膜与缝降肌之间走行，沿途发出多个穿支（直径0.5～0.8 mm），主要穿支沿腹股沟韧带下方走行，提供髂前上棘外下方区域皮肤血供；深支主干在缝降肌中间或外侧缘浅出深筋膜，于浅筋膜层向髂前上棘走行，沿途发出皮支提供髂前上棘周围皮肤血供，同时发出骨膜支营养髂嵴前区［11-13］。此为SCIAP皮瓣的解剖基础。旋髂浅动脉伴行静脉管径细小，不适宜吻合；与旋髂浅动脉平行走向浅静脉，最终汇入大隐静脉，其管径粗大，适宜吻合，适合作为皮瓣回流静脉。

3.2 显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣的优点

旋髂浅动脉分出浅支与深支并逐渐浅出深筋膜，于浅筋膜层向髂前上棘走行，主干血管走行表浅，解剖简单，切取方便；SCIAP皮瓣有浅支与深支两套供血血管，可以根据CDU探测的穿支点灵活设计皮瓣［14-18］，使得创面修复变得更加完美；通过显微外科技术制备的SCIAP皮瓣菲薄，皮瓣厚薄均匀，不需要二次手术修薄，皮瓣无臃肿，不影响穿鞋，外观及功能良好，尤其适用于足背侧创面的修复［3，6，19-20］；供区相对隐蔽，可切取面积大，供区能直接缝合，仅残留线性瘢痕；旋髂浅动脉深支发出的骨膜支营养髂嵴前区，可同时携带髂骨块移植，修复伴有大块骨缺损的毁损性创面。

3.3 显微削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣的缺点

显微削薄技术难度大，操作复杂，去除脂肪小叶可能会减小穿支通过真皮下血管网灌注的有效范围，导致皮瓣边缘坏死［21，22］；SCIAP 血管口径相对纤细，吻合难度相对较大，需要手术者具备扎实的显微外科吻合技术；旋髂浅动脉穿支变异大，存在不恒定。

3.4 手术治疗体会

①对于外伤引起的毁损性创面及感染引起的创面，提倡一期彻底清创以后VSD覆盖，并可以多次进行清创+VSD覆盖术，至创面完全新鲜以后，再进行皮瓣手术治疗，从而降低感染发生率；②严格遵循清创原则，由同侧向对侧，由近而远或由远而近，由浅至深地毯式清创，防止遗漏，彻底清除失活组织，严格冲洗并浸泡；③手术前一天由手术组医师与超声科医师一起完成彩色多普勒超声检查，探测并标记旋髂浅动脉穿支点大致位置，以便于正确设计并切取皮瓣，减少手术时间；④手术者佩戴眼镜架式放大镜，或者通过手术显微镜进行血管解剖及吻合，以减少损伤，提高皮瓣成活率；⑤沿皮瓣轴线切取皮瓣时，注意解剖并保护与旋髂浅动脉穿支走行平行的浅静脉，这些浅静脉最终汇入大隐静脉，比旋髂浅动脉穿支伴行静脉粗，更适合吻合，以保证皮瓣回流［23］；⑥皮瓣及足背部创面要彻底止血，以防止形成皮瓣下血肿压迫吻合口，导致皮瓣血管危象，也可以防止血肿后期机化，导致肌腱粘连。