单双极电极系统宫腔镜手术对患者血钙浓度的影响

任 旭，宋浩南，孙利华

（南方医科大学南海医院妇科，广东佛山 528244）

宫腔镜作为诊治妇科宫腔病变的金标准，在异常子宫出血、不孕、复发性流产、子宫畸形的诊断中具有重要作用，宫腔镜手术微创、高效，能够为患者提供主要的外科干预治疗[1]，术中需要机械设备与能量设备组合、膨宫介质膨起宫腔并维持宫内压力以获得清晰视野，其并发症不同于传统手术。子宫穿孔、TURP 综合征、出血、静脉气体栓塞等手术并发症均引起临床医生高度重视，已有较多的文献通过分析膨宫液吸收量、血钠浓度、TURP 综合征等对比分析单双极系统宫腔镜手术的安全性。然而宫腔镜手术对血钙浓度的影响报道较少，本研究通过回顾性分析南方医科大学南海医院132例宫腔镜手术患者，对比分析单双极系统使用不同膨宫介质对患者术后血钙浓度的影响，进一步阐述双极系统手术的安全性，并对指导宫腔镜手术适时补钙的时机进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南方医科大学南海医院2016年1月至2019年4月宫腔镜手术病例共132例，分为单极系统组（使用5%葡萄糖液膨宫） 和双极系统组（使用生理盐水液体膨宫），单极组56例，双极组76例；每组依据手术中膨宫液使用量再分为三个组，分别为：A 组（≤3 000 mL）、B 组（3 000～6 000 mL）、C 组（≥6 000 mL）。患者年龄19～63岁，平均（39.83±8.21） 岁，各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术前禁食至少8 h，术前3 h 给予米索前列醇400 μg 置于阴道后穹隆软化宫颈；采用硬膜外麻醉，麻醉过程中常规监测患者血压（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2） 等；对患者行常规宫腔镜检查术和（或）电切术，膨宫压力设定为100 mmHg，流速200～300 mL/min；观察记录手术过程中不同介质膨宫液入量、出量，术后2 h 内检测血钙、血钠、血钾浓度。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：符合宫腔镜手术指征的患者，术前3 个月未使用激素类药物，均无慢性高血压、心脏病、糖尿病等基础性疾病；术中膨宫液入量、出量、出血量均记录完善，术后2 h 内检测血钙浓度。对于有严重心肺疾病、凝血功能障碍等宫腔镜手术禁忌者；宫腔镜腹腔镜联合手术或合并其他手术者；肾功能不全、甲状腺手术史、甲状旁腺功能异常、慢性腹泻、骨质疏松等影响血钙水平患者；长期口服碳酸钙、维生素D 的患者不纳入此次研究。

1.3 统计学处理

对于多因素试验资料采用多向分组方差分析，本试验采用两因素（生理盐水或5%葡萄糖液膨宫），三水平（膨宫液入量≤3 000 mL、3 000～6 000 mL、≥6 000 mL） 析因设计资料的方差分析，利用统计学软件SPSS 一般线性模型（general linear model，GLM） 对数据进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（） 表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单极组与双极组术后血清Ca2+、Na+、K+浓度及手术使用时间的比较

单极组术后血清Ca2+浓度低于双极组，单极系统宫腔镜更易引起血清Ca2+浓度下降（F=6.206，P＜0.05）；不同组别间术后血清Na+浓度差异无统计学意义（F=1.044，P=0.309 ＞0.05）、血清K+浓度差异无统计学意义（F=0.001，P=0.981 ＞0.05）；不同组别间手术所使用时间差异无统计学意义（F=1.519，P=0.220），见表1、图1。

2.2 不同入量膨宫液术后血清Ca2+、Na+、K+浓度的比较

结果发现不同膨宫液入量影响患者术后血清Ca2+浓度，C 组术后血Ca2+浓度较A 组及B 组均低，差异有统计学意义（P＜0.01）；三组不同的膨宫液入量对患者术后血清Na+浓度的影响差异无统计学意义（F=1.811，P=0.168 ＞0.05）、对血清K+浓度的影响差异无统计学意义 （F=1.125，P=0.328 ＞0.05），见表2。

表1 单双极系统术后电解质浓度和手术使用时间（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表1 单双极系统术后电解质浓度和手术使用时间（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表2 不同水平膨宫液入量术后电解质浓度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

表2 不同水平膨宫液入量术后电解质浓度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

采用LSD 进行不同组间多重比较，与C 组比较，**P＜0.01。

图1 单双极系统不同入量膨宫液术后Ca2+浓度Fig.1 Postoperative Ca2+ concentration of different volume of distending media in unipolar and bipolar systems

3 讨论

宫腔镜手术中能量设备的止血效果好，利于宫腔操作，虽然单极宫腔镜系统和双极宫腔镜系统都是安全的手术方式，但是必须在整个宫腔镜手术中跟踪液体平衡，防止液体过载和膨宫介质相关的并发症[2]。术中灌流液膨起宫腔并维持膨宫压力以创造清晰的视野，膨宫液通过宫腔与子宫肌层血管间的压力差、手术创面开放的血窦、经由输卵管进入腹腔而被大量吸收[3]，增加循环负荷，扰乱血清电解质平衡。术后常规复查电解质，临床中往往低估与血钙相关的临床表现；血钙在维持机体神经-肌肉兴奋性、凝血功能、能量代谢等过程中发挥重要作用。当血钙浓度低于1.9 mmol/L 时，即可出现神经-肌肉激惹症状，如口周、指端发麻，手足抽搐；心电图QT 间期延长，心律失常；癫痫发作，Chvostek’s 征阳性[4]。临床工作中笔者常常发现患者术后自觉面部、四肢麻木感，通过补钙后症状明显缓解，可能与低钙血症的发生有关。单极系统宫腔镜以非电解质的5%葡萄糖等为膨宫液，容易引起稀释性电解质紊乱；双极系统宫腔镜以含离子的生理盐水膨宫，血清钠离子浓度理论上不会出现明显波动，在膨宫液不至过量的情况下，这些溶液的生理渗透压可以预防低钠血症和低渗透压，并且生理盐水过载的危险性低于5%葡萄糖[5]。

结合南方医科大学南海医院妇科132例宫腔镜手术患者，分析比较单双极系统宫腔镜不同水平膨宫液入量患者术后血钙浓度，笔者发现随着膨宫液入量的不断增加，单双极系统宫腔镜手术均可引起血钙浓度下降，分析原因可能为：大量膨宫液吸收可引起稀释性血钙浓度下降；当膨宫液入量＞6 000 mL 时，为预防手术并发症的发生笔者术中常规给予呋塞米20 mg 静推，利尿剂的使用降低肾小管对Ca2+的重吸收，尿钙排出增加，导致钙离子丢失[6]，从而使血钙浓度下降。本研究在手术中均未出现低钠血症，可能与笔者术中膨宫液入量＞6 000 mL 时常规给予浓钠静滴有关。

本研究还发现使用单极系统组患者术后血钙浓度的平均水平低于双极系统组，表明使用单极系统宫腔镜手术5%葡萄糖膨宫时更容易引起血钙浓度下降。分析可能原因为：（1） 双极宫腔镜在电切时将限于两个电极之间的组织汽化、干燥、凝结形成脱水屏障，血窦开放少，减少膨宫液通过开放血管的吸收，单极系统在接触点处的电流散焦或扩散，使得相同膨宫液入量时双极宫腔镜膨宫液吸收量少于单极宫腔镜[7]；（2） 双极宫腔镜使用生理盐水膨宫，电解质离子Na+、Cl-有利于维持血浆渗透压水平，在一定限度内即使膨宫液过量吸收，也可能不出现低钠血症[8]，而单极宫腔镜使用5%葡萄糖膨宫，经机体代谢生成多量水，不能维持血浆渗透压稳定，早期即容易发生低钠血症；而在血清和组织液中Na+和Ca2+能够通过细胞膜表面Na+-Ca2+交换蛋白进行跨膜转运，5%葡萄糖膨宫时Na+-Ca2+交换变少，细胞质内的Ca2+转入血清也相应变少，而使用生理盐水膨宫时，由于含有电解质离子Na+，Na+-Ca2+交换活跃，Ca2+跨膜转运能够缓和血钙浓度的下降。

宫腔镜术后血钙的下降，甚至低钙血症均应该引起临床医生重视，血清钙离子浓度发生快速变化时，扰乱血清及组织液中钙离子分布，影响心室肌细胞复极，使平台期延长，心电图ST 段延长，QT间期增宽，胞内钙离子浓度降低致兴奋-收缩偶联异常，心肌收缩功能降低，心排出量减少，可加重或引起TURP 综合征，有报道指出，血清游离钙离子浓度下降30%左右时，心肌收缩力逐渐下降[9-12]。Guie Yong Lee 等[13]报道1例宫腔镜术中TURP 综合征伴严重低钙血症的病例，患者出现的低血压对升压药和正性肌力药物无明显反应，当补充钙离子后，血压有所回升。如果术中出现TURP 综合征或难以纠正的低血压时可以考虑同时适当补钙。

宫腔镜手术中膨宫液的吸收难以避免，膨宫介质的种类、吸收量、吸收速度不同，其术后并发症也不同[14-15]；双极系统使用含电解质离子的等渗溶液膨宫，如生理盐水、乳酸林格氏液等，单极系统需要不导电、不含电解质离子的液体膨宫，如5%葡萄糖、甘氨酸等，以免电流扩散[16]。使用等渗液体膨宫时，膨宫液吸收量的上限设定为2 500 mL，而低渗液体的上限为1 000 mL，单极系统使用低渗液体膨宫时，水中毒、脑水肿、低钠血症发生的风险较高[17]；本研究发现宫腔镜手术使用单极系统5%葡萄糖膨宫患者术后血钙浓度低于双极系统生理盐水膨宫，表明双极系统宫腔镜安全性较高，这与2018年BSGE （英国妇科内窥镜学会） 关于手术宫腔镜检查膨宫介质管理指南中建议优先选择双极设备和生理盐水膨宫一致[18]。另外本研究还发现当膨宫液入量大于6 000 mL 时，更容易发生血钙浓度的降低，故建议术中在膨宫液入量达到一定水平的时候可以预防性补钙，具体还需进一步研究。