CPM在加速大龄儿童肱骨髁上骨折后期肘关节功能康复中的应用

仝彦格，王乐乐

（河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南洛阳 471000）

儿童肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘关节骨折，占所有儿童骨折的3%[1]。 骨折后软组织损伤及伤后长时间制动，可能导致肌肉萎缩及肘关节周围组织粘连，表现为肘关节活动受限，严重影响患者生活质量[2]，给家庭带来深重的心理负担。 术后有效合理的功能锻炼对肢体功能康复至关重要[3]，持续被动活动(continuous passive movement，CPM)多用于术后患侧肢体关节功能康复，目前，随着快速康复理念的传播，在儿童骨科的应用也日益增多。 2014 年8 月—2019 年5 月该科共收治大龄儿童肱骨髁上骨折患儿65 例， 石膏或内固定去除后均出现不同程度肘关节功能受限，采用两种不同方式恢复肘关节功能， 发现采用CPM 能加速大龄儿童肱骨髁上骨折后期肘关节功能康复，临床效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄9～14 岁，闭合性骨折者；（2）未合并肘关节其他部位骨折及血管神经损伤者。

排除标准：（1）年龄＜9 岁；（2）骨折延迟愈合、不愈合，有暴力锻炼史或出现骨化性肌炎者；（3）依从性较差，不能定期接受随访者。

1.2 一般资料

该科诊治的65 例大龄肱骨髁上骨折患儿， 根据患儿家属意见，随机分为观察组和对照组，其中观察组35 例，男19 例，女16 例，年龄9～14 岁，平均年龄（10.94±1.86）岁，整复患儿10 例，手术患25 例。 对照组30 例，男17 例，女13 例，年龄9～14 岁，平均年龄（10.86±1.76）岁，整复患儿10 例，手术患儿20 例。 两组固定时间40～55 d。 两组患儿一般资料比较结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，符合分组研究需求。

1.3 方法

骨折端临床愈合后，去除内外固定，即可行功能锻炼。 根据患儿及家属意愿，随即将65 例患者分为对照组和观察组。 对照组采用自主功能锻炼，具体要求为以无痛为原则，自行拉伸和屈曲肘关节，不分时段，不分地点，锻炼于日常生活中；其中自行拉伸活动可以参考一下活动：摸高、提重物、拉单杠、做游戏等；屈曲活动可以参考：以前臂贴墙或桌子，行挤压运动。 观察组在自主功能锻炼基础上加用CPM 机辅助锻炼（2次/d，30 min/次，依据患儿的个体情况调整伸直、屈曲角度，训练时角度的设定应遵循以下要求：（1）实测屈曲角度＞起始角度＞实测伸直角度；（2） 调节角度要在患儿可以接受的疼痛范围之内为最佳；（3） 随着患儿关节屈伸功能的改善， 逐渐加大活动角度， 每天增加角度≤l0°～15°）。

1.4 疗效评定标准

依据Mayo 肘关节功能评分[4]及肘关节ROM（range of motion）情况评定临床疗效。患儿肘关节屈伸功能恢复正常后结束随访（术后末次随访），记录康复时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示；两组间均值比较采用独立样本t检验；以P＜O.05 为差异有统计学意义。 四格表资料改用Fisher 确切概率法。

2 结果

65 例患儿均获得随访，随访时间3～6 个月，平均随访时间（4.49±0.83）个月。 治疗3 周后，观察组肘关节屈伸功能较对照组改善明显， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 观察组肘关节屈伸功能康复时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。 末次随访，按照Mayo 肘关节功能评分评定：优59 例，良6例，可0 例，差0 例。

表1 2 组患者治疗前及治疗后3 周后肘关节ROM 及康复时间对比（±s）

表1 2 组患者治疗前及治疗后3 周后肘关节ROM 及康复时间对比（±s）

组别治疗前（°）治疗3 周后（°） 康复时间（d）观察组（n=35）对照组（n=30）t 值P 值21.71±8.57 23.83±9.44-0.948 0.347 91.42±14.38 76.67±14.70 4.084 0.000 1.56±0.35 1.90±0.40-3.690 0.000

3 讨论

肱骨髁上骨折作为儿童肘部最常见的儿童肘部骨折，也是最容易出现后遗症的骨折[5]。 常见后遗症为肘关节僵硬，其病理改变，一方面为，骨折后局部软组织损伤后，愈合过程中会出现软组织挛缩和粘连[6]；另一方面为，骨折后长时间的制动，会出现不同程度的肌腱、关节囊粘连挛缩[7]、肌肉萎缩等；这些改变引起肘关节僵硬，导致肢体柔韧性减低。

恢复关节功能及增强肢体柔韧性，需伸展这些粘连及挛缩软组织，使其逐渐延展，让具关节周围软组织保持适度运动，而绝非暴力撕裂。 但在临床中，我们发现部分学者对儿童肱骨髁上骨折后期肘关节僵硬的功能恢复，仍遵循成人的方法，即采用高强度的暴力功能锻炼。 其实，儿童不同于成人，儿童肘关节周围组织具有良好的延展性或儿童处于生长发育期特性，即使肘关节损伤经长时间固定后，不需专门的康复或借助外力锻炼，自行主动锻炼或保持运动，一样可以恢复正常，且年龄越小恢复越快。 当然，对大龄儿童恢复正常肘关节屈伸功能可能需要较长时间。

因此，为了加速大龄儿童肱骨髁上骨折后期肘关节功能恢复，我们采用CPM 机辅助锻炼。CPM 的理论依据是滑膜关节持续活动理论，关节主被动活动能促进创伤后患侧肢体静脉循环、回流，增加关节活动度，增强肌肉力量，逐渐伸展粘连挛缩软组织，加速肢体、关节功能恢复，缩短康复时间，减轻患儿的痛苦，减轻患儿家属经济负担，具有无痛苦、安全的优点，目前，已经广泛用于临床，取得良好临床疗效[8]。 该组65 患儿中，观察组加用CPM 机锻炼后，肘关节屈伸功能恢复速度明显快于对照组。

当然，也不能忽略自行主动锻炼在康复训练中重要作用， 必须正确认识自主运动和被动活动的关系，虽然CPM 可使关节早期获得被动活动的机会，但是这种被动活动最终仍需由自主运动所取代，早期给予的CPM 只是关节向自主运动的一个过渡[9]，自主功能锻炼才是贯穿整个康复治疗过程， 关节屈伸功能的恢复、关节周围肌肉群力量的增加，必须通过患儿适度适量的、坚持不懈的自主功能锻炼才能够实现，被动功能锻炼只能辅助或加速促进自主功能锻炼， 因此，在行CPM 康复过程中及前后仍需结合关节的自主活动，以促进关节活动范围的逐步增大。 因此，在儿童肘关节的康复治疗过程中，CPM 和自主活动的作用是相辅相成的。

综上所述，儿童肱骨髁上骨折后肘关节僵硬的康复对医生和患儿是极大的挑战[9]，也是儿童骨科的一大难题，难不在治疗，难在患儿和家属急于求成、病急乱投医，难在部分医师对其认识不足。 其实，只要尊重疾病的自然规律，尊重儿童自身的特点，儿童肱骨髁上骨折后肘关节功能受限通过儿童自行主动功能锻炼是可以恢复的，当然对于大龄儿童，给予CPM 机辅助锻炼也是必要的，其能加速肘关节功能受限的康复进程，增强患者信息，缩短康复时间。