ICB 矫形鞋垫结合足底本体感觉刺激训练在痉挛型脑瘫患儿足旋前及步行能力的疗效分析

孙宏伟，宋兵，罗慧洁，王春红，翟燕，李莉

（大庆龙南医院儿科(齐齐哈尔医学院第五附属医院)，黑龙江大庆 163453）

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)，是一组持续存在的中枢性运动、姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的，脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。痉挛型脑瘫患儿，由于小腿三头肌痉挛、跟腱挛缩，导致踝关节出现跖屈，患儿在站立或行走时，主要以足的内侧来承受身体的负荷， 出现足弓塌陷。 足旋前包括3个运动：外展、背屈和外翻。 当患儿足部长期出现旋前运动时，足部和膝关节将出现疼痛，对足、下肢及脊柱都有不利影响， 长期的足部旋前将导致骨盆向前倾斜，造成对下腰区域的压力，出现足部骨骼的变形，导致异常步态[2]。 足旋前引起的足外翻是脑瘫患儿的严重并发症，严重影响患儿的步行能力及稳定性。

ICB (International College of Biomechanics)是由著名的足科医师Abbie Najjarine 与国际生物力学学院(ICB)生物力学专家们共同设计，为患儿提供终极矫形鞋垫解决方案。 ICB 矫形鞋垫的专利是双密度100%EVA(乙烯醋酸乙烯酯)，两种密度的材料紧密地结合在一个矫形鞋垫上，根据患儿足部的偏角，为患儿量身定做[3]。ICB 矫形鞋垫是一种外部机械限制和调整产品，主要设计是为了减少足旋前及旋后的影响，佩戴这种矫形鞋垫， 能恢复足部的自然振动吸收特性，来适应患儿的足部形状。 这种鞋垫可以通过加热、加压和重新塑造各种弯曲角度的模型，同样也可以通过以上方式来消除这些角度，或者通过台式砂轮机打磨成形。 其原理是重新塑造患儿塌陷的足弓。 在安装矫形鞋垫时需确保矫形鞋垫的2/3 长度的远边位于第一趾跖关节等分点后方5～10 mm 处，并使后足内翻角度在5°，这种长度能刺激趾长屈肌，使足趾抓地，减轻足旋前而出现的足外翻， 矫形鞋垫能替代塌陷足弓的功能， 让患儿在站立及行走时保持正确的生物力线以2017 年11 月—2019 年5 月为研究段，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在大庆龙南医院神经发育门诊就诊及住院治疗的痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，共30 例，通过脑瘫粗大运动功能分级系统（即GMFM-88 项）筛选出GMFCS I、II 级痉挛型患儿作为实验对象。这30 例患儿其中男16 例， 女14 例，3 ～4 岁12 例，4～5 岁10 例，5～6 岁8 例。 将这些患儿随机分为观察组与对照组，每组15 例。对照组中，男9 例，女6 例，年龄3 ～6 岁，平均年龄(3.25 ±1.84)岁，GMFCS 分级:I 级10 例，II 级5例；观察组中，男10 例，女5 例，年龄3 ～6 岁，平均年龄(3.19 ±1.75)岁，GMFCS 分级：I 级8 例，II 级7 例。两组kkqt 的性别、年龄和粗大运动功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患儿都接受康复训练，训练的内容是物理疗法、作业疗法、电动起立床站床训练，低频脉冲及等速肌力训练。30 min/次，5 次/周。观察组患儿在常规康复训练基础上需全天佩戴ICB 矫形鞋垫并同时给予足部本体感觉刺激训练，如足部按摩、足部手法复位牵引及低频脉冲等刺激，足底本体感觉刺激训练1 次/d，30 min/次。 对照组患儿单纯进行常规的康复训练。

1.2 足旋前程度评估

主要通过对足外翻程度进行评估。 在训练前及训练6 个月后对两组患儿进行立姿跟骨休息位(rest standing positionof calcaneus，RCSP)评估，测评方法为：让患儿站于坚硬的平面上，治疗师在患儿后面进行测量， 沿着内踝的上下缘水平画线使与跟腱中线相交，其次标记跟腱中线和小腿下1/3 水平的交点， 将该点与跟腱中点以上的点连成直线，跟骨中点与跟腱中点以下的点连成直线，最后用半圆量角器进行立姿跟骨休息位的测量。 数据对比见表1。

1.3 步行能力评估

两组患儿在治疗前及治疗6 个月后通过使用粗大运动功能测量( GMFM-88)评分表来评价患儿的运动能力。 GMFM-88 是以自发运动为依据，尤其注重于坐（躯干控制）和行走，一共88 个项目，分为ABCDE五个能区。 A 区评估翻身的能力，B 区评估坐位的能力，C 区评估爬与跪的能力，D 区评估站立位能力，E区评估行走与跑跳能力，每个项目均可评0 分、1 分、2分、3 分，均有详细的评分标准，随着患儿自发运动能力的增强， 分数是逐渐增加的。 我们主要是通过评估GMFM-88 项中D 区及E 区即站立和行走的项目，来观察患儿运动功能的变化。 训练前后的测评数值见表2。

1.4 统计方法

数据分析用SPSS 19.0 统计学软件处理。 计量资料以均数±标准差（±s）计数，用t来计算两组样本的数据，如P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后足旋前程度的比较

测评结果提示观察组脑瘫儿童在常规康复训练基础上佩戴ICB 矫形鞋垫结合足底本体感觉刺激训练6 个月后RCSP 评估较对照组明显好转， 即足旋前明显好转。 两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 观察组与对照组患儿治疗前及治疗6 个月后足旋前程度的比较（±s）

表1 观察组与对照组患儿治疗前及治疗6 个月后足旋前程度的比较（±s）

组别治疗前后RCSP左侧 左侧治疗前后RCSP右侧 右侧观察组（n=15）对照组（n=15）t 值P 值－5.35±1.48－5.23±1.57－0.435＞0.05－2.52±0.78－3.89±1.25 7.835＜0.05－5.23±1.87－5.22±1.02 0.243＞0.05－2.64±0.85－4.21±1.21 7.425＜0.05

2.2 两组患儿治疗前后粗大运动功能测试数值的比较

通过GMFM-88 项测试结果显示使用矫形鞋垫的观察组患儿GMFM-88 项中的D 区和E 区较对照组数值明显提高,数值越高,提示患儿的步行能力越强，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 观察组与对照组患儿治疗前后粗大运动功能测试数值的比较[（±s），分]

表2 观察组与对照组患儿治疗前后粗大运动功能测试数值的比较[（±s），分]

组别治疗前后GMFM-88 D 区 D 区治疗前后GMFM-88 E 区 E 区观察组（n=15）对照组（n=15）t 值P 值56.37±4.82 55.69±4.69－0.436＞0.05 65.42±0.82 58.32±1.47 6.953＜0.05 35.64±1.67 34.52±1.82 0.225＞0.05 46.75±0.57 38.93±1.42 7.165＜0.05

3 讨论

足底有两种感受器，包括外感受器和本体感觉感受器，对足底表面的刺激为外感受器，主要接受痛觉、温度觉、触觉和压觉的刺激；另一种为来自足底关节、肌肉、关节囊和筋膜的刺激[4]。 矫形鞋垫在给予患儿外感受器刺激的同时还为患儿足部提供本体觉刺激，为患儿足部提供支撑，缓解关节的负荷。

足旋前导致的足外翻是痉挛型脑瘫患儿最常见的下肢生物力学限制模式，它破坏了足部、踝部与支撑表面间正常的相互作用，使前足在整个站立期间承受负重， 诱使身体重心保持的姿势出现垂直摆动，扰乱了步行的姿势控制，异常的姿势控制又加重了患儿足旋前。 痉挛型脑瘫患儿的跖屈肌肉对足背屈形成强大阻力， 导致在整个站立期一直保持踝关节跖屈姿势，阻止胫骨向前推动足部，而这种推动对离地来说是十分必要的[5]。ICB 矫形鞋垫重新调整了患儿的生物力学结构，稳定双下肢与足部的正确力线关系，预防由于下肢生物力学异常导致的骨关节的长期损害和不适，为患儿提供了最大程度的灵活性，是一种安全而保守的方法。 在ICB 矫形鞋垫给予足底提供本体感觉刺激的同时，再额外每日给患儿足部本体感觉刺激训练，能逐渐恢复和缓解足部由于中枢神经系统的损伤造成足部本体感觉的缺失或不足。 让患儿在行走过程中能体会到足部的正确位置、行走时的感觉及更好地控制躯干、下肢及足部的平衡及稳定性。 矫形鞋垫并不是一个独立的疗法，只有与针对性的康复训练相结合才能取得确切的疗效。

ICB 矫形鞋垫结合足底本体感觉刺激训练能稳定踝关节，改善脑瘫患儿足旋前及提高步行能力，有利于提高活动受限患儿的生活自理能力及提高生活质量，而且具有制作方便，佩戴舒适，根据测试结果重新塑形的优势，应广泛应用于下肢生物力学存在问题引起骨骼肌改变特别是伴有足旋前的脑瘫儿童。