气管插管引导下经硬质气管镜置入硅酮支架治疗气道狭窄的疗效

何海艳 马航 朱杰 吴丹丹 吕学东

多种良恶性病变均可引起气道狭窄。气道狭窄的首选治疗是手术治疗，但是因手术创伤大、并发症多及患者自身因素，部分患者无法行手术治疗[1]。支气管镜下介入治疗已成为这类患者的替代治疗方案。其中气道支架能快速缓解患者气道狭窄症状，被广泛应用于气道狭窄的治疗[2]。气道支架分为金属支架和硅酮支架两种。因硅酮支架组织相容性好且易于取出，目前已成为良性气道狭窄的首选方式。硅酮支架的放置需在硬质支气管镜下进行，国内报道目前硬质支气管镜多采用直接法插入，术中易出现低氧血症并诱发心律失常等情况。我们采用气管插管引导下经硬质支气管镜置入硅酮支架治疗气道狭窄取得较好的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年01月-2019年05月在南通市第一人民医院就诊，诊断为中心气道狭窄需行硬质支气管镜下硅酮支架植入患者27例，其中男性15例，女性12例，年龄35～77岁，平均年龄(62±7)岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。病因为气管插管术后气管狭窄18例，肺癌5例，食管癌侵犯气管4例。主要临床症状为呼吸困难(27/27)、咳嗽(27/27)、咯血(6/27)、进食呛咳(4/27)、发热(6/27)。所有患者采用随机数字表法分为气管插管引导下插入硬镜组和直接法插入硬镜组。

1）实验设备明显老化。所用的自动控制原理实验箱购置于2007年，老化严重，实验内容和设备已经远远跟不上社会发展。

二、方法

主要材料：可弯曲支气管镜(PANTEX,日本)，硬质支气管镜(storz,德国)，硅酮支架(DUMON,法国)。经硬镜用的其它设备包括：VIO高频电外科设备(德国爱尔博)、冷冻治疗仪(德国爱尔博)。

1 全麻下硬镜插入 所有患者术前予以胸部增强CT、心电图、血气分析、出凝血时间、感染性标志物、血常规、血型等检查。术前明确患者口腔和颈部的手术史，检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度，评估硬镜检查的可能性。术前禁食，进入手术室后予以面罩吸氧，监测血压、心率、心电图及血氧饱和度(SPO2)。术前30 min予以阿托品0.5 mg肌注、地塞米松10 mg静推，减少气道分泌物及预防黏膜水肿，并予以依托米酯0.3 mg/kg，芬太尼1μg/kg，顺式阿曲库铵20mg麻醉诱导。全麻后直接插入硬镜组患者取平卧、颈部过伸位，在直视下插入硬镜。气管插管引导组在全麻后采用加长型气管插管(6号及6.5号气管插管套管叠加)进行普通气管插管后硬镜经石蜡油充分润滑后套于气管插管套管外侧。气管插管末端接呼吸机辅助通气。在软镜直视下硬镜沿气管插管套管进入气管后拔除气管插管，硬镜接呼吸机辅助通气(图1)。记录硬镜插入时间，术中患者心率、血压、SPO2情况。

术后所有的患者要求长期生理盐水雾化吸入。于术后1周、1月复查气管镜。随后3～6月复查气管镜，评估支架相关的并发症。18例良性气道狭窄中有3例出现支架移位，3例均在硬镜下重新调整了支架的位置。4例于支架两端有轻度肉芽肿生长，予以肉芽肿钳夹冷冻处理后保持稳定。12例患者有不同程度的分泌物潴留，予以气管镜下吸除。8例患者在预期时间(6～12月)成功取出硅酮支架，并随访至今未再出现狭窄。9例恶性气道狭窄7例死于消化道出血。4例出现支架两端肿瘤组织生长堵塞管腔，需内镜下治疗，1例出现支架移位。7例出现支架内分泌物潴留。

在注重煤矿通风监控系统的性能方面，首先应确保通风系统的完整性，其次还要提高对通风动力设备、风流检测和控制设备等性能的重视度，不仅要使得设备的类型满足矿井通风系统的需要，更要使得设备的性能满足矿井通风系统的需求，只有尽可能地减少环境和技术对系统的影响，才能从根本上实现矿井通风系统的根本目的，从而不断优化矿井的作业环境。在注重传感器的质量方面，相关人员应根据系统的实际需要，选择恰当的传感器类型（拟量传感器或开关量传感器），在节约成本的基础上选择性价比更高的传感器，但不可为了节约成本而选择质量低下的传感器。

同时建立校友工作和校企合作工作校、院(系)两级工作机制。在院系层面，同样将校友工作职能与校企合作工作职能整合。目前大多数高职院校院系层面分工主要是由党口负责校友工作，由政口负责校企合作工作，不利于推动校友与校企合作工作耦合发展。建议成立校企合作办公室(校友工作办公室)，专门负责推进校友工作和校企合作工作，并由院系书记、院长双头领导。

3 疗效的评估 分别于术前、术后1周对患者生活质量评分、气道狭窄程度、血气分析结果及呼吸困难缓解情况进行评估。并对患者并发症进行随访。生活质量评分采用WHOQOL-BREF的生理领域评分。呼吸困难评分按美国胸科协会评级方法进行评分。

结 果

一、气管插管引导下插入硬镜组和直接插入硬镜组，患者性别、年龄、ASA分级、体重相比无统计学差别(P>0.05)(见表1)。

表1 气管插管引导下插入硬镜组和直接插入硬镜组一般情况的比较

二、气管插管引导下插入硬镜组和直接插入硬镜组术中并发症比较

腹腔镜疝囊高位结扎术,步骤如下:全麻后平卧位臀部下垫薄。在脐上缘皮肤处切开0.5cm长的切口,提起脐部腹壁,插入0.5cm戳卡,接气腹管,维持8-10mm HG腹内压。提起脐右侧腹直肌外缘插入0.2cm戳卡,置入分离钳。小儿微型腹腔镜全面查腹腔内是否有隐匿疝及其他异常情况。手指按压确定内环口体表用24#针戳口,用硬膜外穿刺针将7#缝合线从内环口边缘,顺时针在内半周潜行,避开输精管,在约半周处出针,线头留在腹腔内,取出穿刺针;从原戳口处带7#线进针,逆时针在内半周潜行,原出针处出针,把线头置入u型线内,拉出体外,收紧7#线闭合内环口,结扎于皮下,撤出器械。

和直接插入硬镜组相比，气管插管引导下插入硬镜组术中低氧血症、高血压、心动过速发生率及硬镜插入时间均降低，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。一次性插管成功率及术后咽痛、声音嘶哑两组相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

三、硅酮支架置入术前及术后一周患者血气分析结果、气道狭窄程度、气促评分及生活质量评分比较

患者术后一周PO2、生活质量评分较术前明显提高(P<0.05),气道狭窄程度、呼吸困难评分较术前明显降低(P<0.05)(见表3)。

四、术后随访情况

2 硅酮支架植入 据患者术前增强CT结果，计算所需硅酮支架的直径、长度及形状。对于管腔内可见新生物的气道狭窄患者，可通过硬镜管末端铲除部分新生物，或通过硬镜管腔内放入可弯曲支气管镜，在直视下进行新生物的圈套、电凝、激光、冷冻等操作进一步通畅气道。在通畅气道的基础上，根据病变范围放置支架。 将硅酮支架放入安置盒内，放置管插入安置盒内，用短顶杆把支架顶入放置管，长顶杆插入放置管。在软镜观察下将放置管通过硬镜外鞘管插入狭窄部位。推动长顶杆，把硅酮支架顶出放置管。推送完成后用软镜观察放置情况，必要时予以硬镜长钳进行支架位置调整。

图1 气管插管引导下置入硬镜(a.两个气管插管套管叠加 b.插入长型气管插管套管 c、d.硬镜沿气管插管套管置入

表2 气管插管引导下插入硬镜组和直接插入硬镜组术中并发症比较

表3 术前及术后患者血气分析结果、气道狭窄程度、气促评分及生活质量评分比较

图2 一例良性气管狭窄患者行硅酮支架置入(a～c、胸部CT提示气管上段狭窄；d、硅酮支架上端；e、硅酮支架下端；f、硅酮支架置入术后复查胸部ct示气管狭窄较前好转)死于肿瘤进展，1例死于心衰，1例

讨 论

中心性气道狭窄的患者通常会有呼吸困难、呼吸窘迫、阻塞性肺炎，严重者甚至出现危及生命的情况。对于良性中心性气道狭窄，气道的切除和重建被认为是最可靠的治疗方法[3]。但是许多患者因症状较为严重，不能耐受手术。而对于晚期恶性中心性气道狭窄患者，往往因全身状况较差已无法耐受放化疗等治疗。对于这部分患者气管镜下的介入治疗能快速缓解症状，挽救生命，提高生活质量。

气道狭窄通常可采用多种手段联合的方法进行。良性气道狭窄可通过球囊扩张、针形电刀、冷冻等方法[4]。恶性狭窄的治疗方法有激光、氩等离子凝固术、光动力疗法及近距离放疗等[5]。但气道支架置入术仍是最主要的治疗气道狭窄的方法。气道支架可长期缓解不可切除的顽固性良性气道狭窄或快速复发的恶性气道狭窄的症状。目前应用于临床的气道支架，包括金属支架和硅酮支架。硅酮支架应用较晚，于2010年始在国外应用，因其具有良好的安全性和疗效，近几年来在国内应用逐渐增多，主要用于各种良恶性气道狭窄，尤其是在良性气道狭窄中应用更为广泛。和金属支架相比，硅酮支架的主要优点是组织相容性好，不易刺激对局部组织形成肉芽肿形成，且长期置入后容易取出。本组27例患者中我们应用硅酮支架治疗中心性气道狭窄均能快速缓解气道阻塞症状。患者术后氧分压、生活质量评分较术前明显提高，呼吸困难评分下降。围手术期无严重并发症的发生，16.67%患者出现了支架两端肉芽肿增生，但未出现严重肉芽肿生长情况。此前有国外研究报道认为有6.3%～20.8%患者出现支架相关肉芽肿的发生，与本研究结果一致[6]。选择合适长度的支架，避免裁剪，若需现场裁剪，将支架边缘打磨光滑，是减少肉芽肿形成的有效措施。硅酮支架的另一不足就是支架移位。本组患者中有4例患者出现了支架移位，支架移位率14.8%，低于国外报道的17%[7]。这和硅酮支架本身的结构有关，硅酮支架侧壁光滑，仅靠侧壁钉状凸起支撑，支撑力较金属裸支架差，故更易发生移位。可通过选择合适直径的支架减少移位的发生。近年来随着技术的发展，有报道认为利用3D打印技术设计个体化的硅酮支架可以实现支架与黏膜的完全贴合，大大减少支架移位的发生[8]。此外硅酮支架因会影响气管壁的纤毛运动，较易引起分泌物潴留。 术后需常规雾化治疗以湿化气道，促进排痰。本组患者中有19例患者在随访中出现不同程度的分泌物潴留，一旦患者出现明显的痰鸣音，需及时行气管镜检查，防止出现痰液窒息。对于硅酮支架的取出时间，目前还未达成共识。文献报道的使用硅酮支架治疗良性气道狭窄，支架平均留置时间为 7 ～32 个月，最终成功取出支架且狭窄无复发的患者占22%～40%。本组研究中44.4%的良性气道狭窄患者在术后6～12月内成功取出。

硅酮支架在良恶性气道狭窄的治疗中均能取得较好疗效，但其置入需要在硬质气管镜下进行。由于硬质气管镜可提供较大的操作空间、更好的气道控制、更多的治疗选择，并能准确放置各种气道支架，特别是硅酮支架，使得硬质气管镜在气道狭窄性疾病的诊断和治疗中发挥重大作用。硬质气管镜需要在全麻下进行，技术要求较可弯曲支气管镜高。最常见的并发症是术后咽痛，发生在术后24～48小时内，有时也会发生较为严重的并发症，通常和麻醉和硬镜插入有关。患者在全身麻醉和肌松后由于无自主呼吸及有效通气支持，需快速插入硬镜，否则易出现低氧血症以及低氧血症诱发的心肌缺血、心律失常等。一项回顾性的研究显示硬镜检查的总体并发症发生率是13.4%，死亡率在0.4%[9]。在临床操作过程中部分患者由于长期气管切开，咽部结构变形或咽腔狭小或操作者因素导致硬镜插入时间过长甚至插入失败。在本研究中直接插入硬镜组有92.3%出现术后咽痛，46.1%的患者出现低氧血症和心动过速。2例患者因咽部结构变形首次硬镜插入失败。为了解决硬镜插入过程中患者通气问题，我们尝试在气管插管引导下进行硬镜插入。首先将两个普通气管插管套管叠加，形成加长型气管插管套管，进行气管插管后硬镜经石蜡油充分润滑后套于气管插管套管外侧。气管插管末端接呼吸机辅助通气。在软镜直视下硬镜沿气管插管套管进入气管后拔除气管插管，硬镜接呼吸机辅助通气。在此过程中患者始终处于呼吸机辅助通气中，充分保证了患者的氧合，尤其适用于伴有呼衰的中心性气道狭窄患者。且该方式在气管插管引导下硬镜可快速到达声门部位，大大缩短硬镜置入时间，减少硬镜操作相关并发症。和对照组相比，气管插管引导组低氧血症、心动过速、高血压、术后声音嘶哑发生率明显减低，一次性插管成功率达100%。 2例患者经直接插入法失败的患者后改用气管插管引导后顺利置入硬镜。

总的来说，气管插管引导下硬镜置入安全、有效，诱发的不良刺激少，值得临床推广。硅酮支架可有效治疗良恶性气道狭窄，其组织相容性好，并发症较少，尤其适用于良性气道狭窄。