新型冠状病毒肺炎35例流行病学及临床特征分析

徐仰玲 王李珍 张文明 高亭 吴长刚

2019年12月湖北武汉市陆续发现多例不明原因肺炎患者，通过高通量测序显示了一种新的冠状病毒[1]，类似于严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)[2]，最初发现被认为可能与武汉华南海鲜市场的人畜共患病和环境暴露有关[3]。人与人之间通过呼吸道飞沫和密切接触传播是导致该疾病快速传播的主要原因之一[2, 4]，目前该疾病已先后蔓延至我国其他地区及境外多个国家[5-10]。世界卫生组织将其命名为SARS-COV-2，由该病毒所致肺炎被命名为COVID-19。截止2020年2月24日24:00国家CDC官网通报累及确诊COVID-19患者77658例，累计死亡患者2663例。

山东聊城市传染病医院作为聊城地区唯一定点收治COVID-19患者的医疗单位，从 2020 年 1 月 28 日至 2020 年 2 月24日共收治相关确诊病例 35例。现将其相关流行病学特征、临床表现、影像学特点等进行整理报告如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1月27日-2020年2月22日在山东省聊城市传染病医院连续两次(时间间隔大于1天)鼻、咽拭子阳性COVID-19确诊的35例患者，男性16例，女性19例，中位年龄46岁(35.00～54.00)。本研究方案通过了聊城市传染病医院伦理委员会审核同意(伦理批号：2020003)。

1 诊断方法及临床分型 依据中国卫生健康委员会办公厅制定的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[11]。

2 核酸检测 采取RT-PCR检测法，双靶标检测试剂盒均由上海捷诺生物公司提供。结果判读：cut-off值为40，Ct值<37为阳性，Ct值>40为阴性，37-40为灰区(需要复测)。

3 实验室检查入院时采集患者外周血检测白细胞、淋巴细胞计数、降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、C反应蛋白(CRP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、D二聚体。(白细胞正常范围：(3.5～9.5)×109/L；淋巴细胞计数正常范围：(1.0～3.0)×109/L；PCT正常范围：0～0.5ng/mL；SAA正常范围：0～10mg/L；CRP正常范围：0.5～10mg/L。

4 观察指标 观察并记录患者临床表现、实验室检查、影像学资料、治疗方法及转归。

二、统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件，中位数采用四分位间距，计数资料以例(百分比)表示。

1 流行病学情况35例患者其中4例(11%)与武汉或湖北省其他地区具有明确接触史或旅居史；其中4例(11%)与湖北来的患者有密切接触史；其中27例(77%)无明确暴露史。

确诊的35例患者当中29例(83%)为聚集性发病[9例(25.7%)患者来自于同一超市，为同事关系；2例(5.7%)患者发病前曾去过此超市购物，2例(5.7%)患者为市场监督员，为同事关系，16例(45.7%)患者来自于8个家族]；6例(17%)为输入病例(1例在发病前曾于武汉出差；1例发病前曾于太原开会，接触到武汉人；1例发病前外出游玩，接触武汉人；1例为久居湖北省荆州市，返回聊城探亲；2例湖北打工，返回聊城)。

2 临床特征 职务：35例患者中，超市职员10例(29%)、职员6例(17%)、退休4例(11%)、学生2例(6%)、公务员2例(6%)、农民11例(31%)。就诊时间：35例患者当中发病到就诊最长13d，最短1d，中位时间3天(1～6)。基础疾病：15例(43%)患者存在基础疾病，其中同时患慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病史1例，冠心病1例，2型糖尿病4例，高血压病6例，恶性肿瘤病史3例(1例为，1例为腰椎管占位，1例为甲状腺癌)，孕早期1例，高胆固醇血症1例，慢性咽炎1例。初始症状：35例患者首诊发热的有25例(71%)，(20例患者体温在37.3℃～38.0℃之间，5例患者体温>38℃)；21例(60%)患者首诊时有咳嗽，伴或不伴咳痰；1例(2.9%)患者首诊为头痛、乏力，1例(2.9%)患者首诊为纳差；5例(14.3%)患者首诊时并无明显临床表现，但均有暴露史，1例患者后期出现发热。发热患者的中位时间：5(0.00～8.00)天，患者出现症状到就诊中位时间：3天(1.00～6.00)

3 实验室检查 35例患者中11例(31.4%)外周血白细胞减低，12例(34.3%)白细胞正常,2例(5.7%)白细胞升高；16例(45.7%)外周血淋巴细胞计数下降，19例(54.3%)淋巴细胞计数正常；26例(74.3%)SAA升高，9例(25.75%)SAA正常；16例(45.7%)CRP升高，19例(54.3%)CRP正常；5例(14.3%)PCT升高，30例(85.7%)PCT正常(见表1)。

表1 35例患者实验室检查情况

4 核酸检测情况 35例患者均以鼻或咽拭子采集呼吸道标本，所有患者均进行至少2次(采样时间至少间隔1d)的病原核酸检测。其中32例(91.4%)为首次检测结果即提示阳性；3例(8.6%)为第2次检测结果提示阳性。

5 胸部CT表现35例患者入院时均进行了胸部CT检查。32例(91.4%)均有单/双肺磨玻璃影，病变常于以胸膜下及外 1/3 肺野，早期表现为单/双肺的单/单多发斑片状、片絮影、磨玻璃影，部分其内可见小叶间隔增厚、支气管充气征、增粗血管及实变影，进展期可有斑片状实变影、条索影；3例(7.5%)患者无新型冠状肺炎影像学改变，后期复查有2例(66.7%)影像学有新冠肺炎影像。34例CT有新冠肺炎表现的患者，其中26例(74.3%)发生在双肺；8例(22.9%)发生在单肺(见图1)。

6 临床分型情况 35例患者中32例(91.4%)入院时诊断为普通型，治疗过程其中2例(5.7%)转为重型；3例(8.6%)入院时诊断为轻型，治疗过程其中2例(5.7%)转为普通型。

7 临床治疗、并发症及预后 35例患者均给予α-干扰素雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2mL，2次/d)联合洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg，每次2粒，2次/d)联合利巴韦林注射液500mg 静滴每日2次；25例(71.4%)患者给予抗菌药物治疗，其中22例(62.9%)并发支气管或肺细菌感染，3例为预防用药，主要有氟喹酮类及头孢菌素类；5例(14.3%)给予静脉用激素治疗(甲泼尼松龙40mg/次 qd/q12h)共3～5天；2例(5.7%)患者出现低氧血症、肺部病

图1 35例患者胸部CT典型表现

a.右肺下叶磨玻璃结节；b.多发磨玻璃样结节影；c.右肺下叶斑片状磨玻璃影，其见空气支气管征; d.双肺多发斑片状磨玻璃影，呈铺路石征表现，其内见空气支气管征；e、f.：双肺可见斑片状磨玻璃影，部分实变、条索影。

变进展迅速，其中1例给予床旁血液血液滤过治疗，目前已好转出院，另1例目前正在治疗中。截止2月24日，35例患者中22例(62.9%)核酸转阴至少2次(间隔至少1天)，转阴的中位时间：10.5天(8.00～14.00)，有13例目前未转阴。22例已出院(62.9%)，无1例死亡。35例患者中34例(97.1%)胸部CT提示炎症吸收好转，好转的中位时间：10天(7.00～14.00)，1例患者CT提示炎症明显加重，出现呼吸衰竭，转为重症。35例患者中有12例(34%)患者CT好转但是核酸未转阴。

8 药物副反应 35例患者应用抗病毒药物后有22例(62.9%)出现药物副反应，其中10例(45.5%)出现水样泄、5例(22.7%)出现肝功能异常、5例(22.7%)出现恶心，1例(2.9%)皮疹、1例(2.9%)头痛。

讨 论

在一项大样本COVID-19患者的研究显示，78%的COVID-19与武汉或湖北其他地区具有明确接触史[12]。本研究只有11%的COVID-19与武汉及湖北其他地区具有明确接触史，仅有17%为输入性病例，83%为聚集性发病，表明SARS-COV-2具人群普遍易感，提示SARS-COV-2通过人传人传播迅速[12]。此外，本研究中14.3%的患者无症状，无症状患者与聚集性传播具均很强的隐秘性，对查找最初感染者带来很大困难，且容易导致病毒大范围的播散，可能成为SARS-COV-2在湖北省外快速播散的主要方式之一[12]。因此减少人群聚集、加强接触者排查，早发现、早隔离、早治疗是控制病毒大规模传播的重要手段。

COVID-19发病到就诊的时间约在4.6～5.2d左右[13]，本研究结果为3天，较上述研究时间短，提示随着疫情加重，全民重视程度增加，早期发现，就诊时间越短也越有利于疫情的控制及疾病的治疗。在临床表现上，发热和咳嗽是COVID-19发病初期最主要的临床表现[14-15]，本研究中有71%患者发热与60%患者咳嗽，与以上研究相符。提示以咳嗽、发热作为重点排查对象，此外本研究中14.3%患者就诊时无明显症状，因此在临床工作中不能单纯以发热、咳嗽症状为COVID-19排查的依据。

COVID-19感染的患者中外周血白细胞多正常或减低，淋巴细胞计数减少较常见，并且可随着疾病加重进行性减少[16]。在本研究当中94.3%的白细胞正常及下降、45.7%淋巴细胞计数下降，与以上研究相符。然而本研究中的45.7%和74.3%患者的 CRP及SAA升高，但PCT基本正常，CRP及SAA能够在病毒感染后出现迅速升高，而PCT对病毒感染无明显反应[16]，因此SAA、CRP联合检测对病毒性肺炎的诊断具有一定提示作用。COVID-19影像学常见表现：单发或双肺多发、斑片状或节段性磨玻璃密度影(GGO)为主，多数病灶内纹理呈网格状(铺路石征)；病灶沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，空气支气管征，合并或不合并小叶间隔增厚，少数叶间胸膜增厚，极少数合并少量胸腔积液和/心包积液[17]。在本研究当中91.4%COVID-19就诊时胸部CT表现为单/双肺磨玻璃样病灶，这与报道所描述的COVID-19早期影像学特点一致[18]。因此胸部CT作为COVID-19的重要检查方法，对于病变性质判断、病变的检出、临床分型、病情评估等方面具有重要的作用。

到目前为止，还没有批准或验证有效针对病毒的药物[15]，在一项研究中，给予患者抗菌药物、激素(甲强龙)、抗病毒(奥司他韦)进行治疗，并没有能够明显改善患者症状，以及增加ICU危重患者的转出率[19]。本研究中的患者均接受了“新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)中的提议的治疗方案：洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林注射液0.5g静滴 bid及α～干扰素雾化吸入的治疗方案，91.4%患者在治疗过程中病情均表现平稳，并有22例患者已治愈出院，提示上述治疗方案可能对COVID-19具有一定的疗效，目前国内已启动了相关的多中心研究，瑞德西韦通过干扰冠状病毒RNA合成发挥抗病毒作用，是目前治疗新冠肺炎具有潜力的药物之一[20]，未来对于上述药物的疗效将提供更多的临床证据。目前针对于COVID-19患者，WHO推荐经验性抗菌药物治疗应基于临床诊断[21]，本研究当中71.4%的患者使用了抗菌药物进行治疗，其中88%患者在有并发细菌感染证据条件下应用，基本符合抗菌药物合理应用。本研究显示核酸转阴的中位时间与CT好转的中位时间基本一致。

综上所述，RAR-COV-2具有传染性强，通过人与人之间的传播引发了疫情的迅速蔓延，家庭聚集性感染可能是本市人群的主要感染途径，应及时采取流行病学措施是遏制快速传播的关键。COVID-19在临床表现方面最常见为发热、咳嗽，但并非单一的临床表现，需要结合流行病学史及呼吸道分泌物核酸检查进行确诊，避免漏诊或误诊而引发播散。本市患者主要以普通型为主，病死率相对较低。应用目前诊疗方案中的治疗方案可以有效控制疾病，提高治愈率。