基于logistic回归模型的冠状动脉旁路移植术后桥血管再狭窄的预测

于鑫溢，张竞超

(郑州大学第一附属医院 心血管外科，河南 郑州 450052)

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)多中心登记研究结果显示，随着我国人口老龄化及生活方式的转变，冠心病的发病率正逐年上升，且我国患者三支病变比例较高[1]。冠心病正逐渐成为我国居民死亡的主要原因之一。CABG是冠状动脉左主干或三支病变的常用治疗方法，可缓解冠心病患者心绞痛症状，改善其生活质量，提高生存率[2]。然而，由于冠状动脉疾病的进展，CABG术后的短期效果一般较好，但患者未来仍有发生心血管事件的风险，特别是静脉桥血管再狭窄是其重要因素之一[3-4]。究其原因是CABG不能减缓或阻止血管粥样硬化的进程[5]，所以术后桥血管同样可发生粥样硬化。相关研究发现，CABG术后大约20%的静脉桥血管和5%的乳内动脉桥血管发生再狭窄[6-7]。桥血管通畅率是决定CABG术后成功与否的关键[8]，所以术前对患者进行桥血管再狭窄概率的合理预测，可指导术后个体化的科学管理，对桥血管再狭窄概率大的患者可进行早期干预或术后个体化地选用抗凝剂、抗血小板剂、血管紧张素转化酶抑制剂及钙通道拮抗剂等。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2019年10月在郑州大学第一附属医院接受CABG手术的285例患者的病历资料，根据术后桥血管是否出现再狭窄分为桥血管通畅组(203例)和桥血管再狭窄组(82例)。纳入标准：(1)相关临床资料完整；(2)术前实验室及影像数据完善；(3)基础心律为窦性心律；(4)术后1 a行64层CT冠状动脉造影或冠状动脉造影术检查评估桥血管情况(64层CT冠状动脉造影可准确检测窦性心律患者的冠状动脉狭窄情况[9-11])。排除标准：(1)病历信息严重不全；(2)合并其他严重疾病(如肿瘤、严重感染和外伤)。本研究获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 变量选择收集患者的一般信息和病史(性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、吸烟史)、心电图特征、冠脉造影情况(狭窄血管、狭窄位置和官腔直径狭窄程度)、射血分数(ejection fraction，EF)和实验室检查指标(血常规、凝血功能、肝肾功能和血脂)。结合《中国高血压健康管理规范(2019)[12]，本研究将高血压分为3级，定义如下：高血压1级，即收缩压140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压90～99 mm Hg；高血压2级，即收缩压160～179 mm Hg和(或)舒张压100～109 mm Hg；高血压3级，即收缩压≥180 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg。当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。根据Gensini积分法[13-14]对各支冠状动脉狭窄病变的术前情况进行定量评定，并将冠状动脉狭窄程度定义为轻度(Gensini积分<41分)、中度(Gensini积分≥41分且<64分)和重度(Gensini积分≥64分)。

2 结果

2.1 一般资料两组性别、年龄、糖尿病病史、饮酒史、血小板计数、高密度脂蛋白、肌酐、尿素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白和球蛋白比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；两组体质量、高血压病史、脑梗死病史、吸烟史、冠脉狭窄程度和D-二聚体、国际标准化比值和EF比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表1

一般资料桥血管通畅组(n=203)桥血管再狭窄组(n=82)t/χ2P吸烟史[n(%)] 无146(71.92)36(43.90) 有57(28.08)46(56.10)19.798<0.001饮酒史[n(%)] 无175(86.21)72(87.80) 有28(13.79)10(12.20)0.1290.719冠脉狭窄程度[n(%)] 轻度57(28.08)20(24.39) 中度71(34.98)18(21.95) 重度75(36.95)44(53.66)7.3740.025EF[M(P25,P75),%]62.00(60.00,65.00)60.00(57.00,63.00)134.7870.005国际标准化比值[M(P25,P75)]0.90(0.84,0.97)0.94(0.89,0.99)22.6780.012D-二聚体[M(P25,P75),mg·L-1]0.12(0.07,0.26)0.31(0.19,0.64)0.923<0.001血小板计数[M(P25,P75),×109 L-1]186.00(159.50,214.00)197.50(179.00,214.00)60.8570.100高密度脂蛋白[M(P25,P75),mmol·L-1]0.99(0.85,1.17)1.00(0.86,1.30)23.6220.363肌酐(x±s,μmol·L-1)73.80±16.9572.35±16.7621.1750.605尿素(x±s,mmol·L-1)297.58±67.50299.87±82.0721.1740.648谷草转氨酶[M(P25,P75),U·L-1]19.00(16.00,27.00)20.50(16.00,26.00)20.9960.731谷丙转氨酶[M(P25,P75),U·L-1]22.00(15.00,39.00)23.00(16.00,33.25)19.1230.766白蛋白(x±s,g·L-1)41.06±3.2741.49±6.8421.1740.759球蛋白[M(P25,P75),g·L-1]24.70(22.30,27.35)23.90(21.53,27.70)82.4320.588

注：EF—射血分数。

2.2 多因素logistic回归分析与ROC曲线logistic回归分析显示，高血压病史、吸烟史、EF、D-二聚体水平是冠状动脉旁路移植术后再狭窄的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。logistic回归方程的AUC为0.827，95% CI：0.775～0.877。见图1。

表2 多因素logistic回归分析结果

注：EF—射血分数；b—偏回归系数；OR—优势比；CI—置信区间。

2.3 共线性诊断将多因素logistic回归分析中具有统计学意义的临床指标进行共线性诊断，方差膨胀因子均小于5，表明4个独立危险因素(D-二聚体水平、EF、高血压病史、吸烟史)无多重共线性。

3 讨论

CABG术后桥血管再狭窄的发生与发展是一个多因素、多机制参与的复杂病理生理过程。logistic回归模型是临床工作中的有益补充工具，可探讨桥血管再狭窄的危险因素，同时可根据危险因素预测桥血管再狭窄发生的概率。logistic回归模型适用于准备接受CABG手术的住院患者，可提高患者在诊疗决策中的主动性，同时有助于临床医生制定个体化的诊疗方案。尽管随着围手术期管理的完善和手术技术的提高，CABG手术风险和围手术期死亡率降低，但患者长期预后仍不理想，所以治疗决策尤为重要。

本研究对患者的一般情况和常规入院检查进行分析发现，高血压病史、吸烟史、EF以及D-二聚体水平与CABG术后再狭窄的发生有关，此结果与目前报道的移植血管病变的危险因素大致相同[15]。其中，D-二聚体水平或许是预测CABG术后再狭窄的标志物之一。糖尿病病史与CABG术后再狭窄的发生无明显关联，此结果与Raza等[16]研究结果相似。本研究中logistic回归模型AUC为0.827(95% CI：0.775～0.877)。一般来说，AUC>0.75的预测模型具有良好的鉴别意义[17]。所以，本研究构建的logistic回归模型区分CABG术后再狭窄患者与非患者的能力良好。但本研究为回顾性研究，无法避免选择偏倚。同时，部分可能与CABG术后再狭窄有关的临床指标缺失而未能纳入。因此，在后续的研究工作中，前瞻性研究是有必要的，并且拟引入更多可能的危险因素[15]，如术前心电图特征、血小板平均体积[18]、促红细胞生成素[19]、手术方式(不停跳CABG与停跳CABG)[20]、吻合方式(序贯桥与单支桥)[21]、桥血管种类(动脉桥与静脉桥)、桥血管获取方式(接触式与无接触式)[22]及桥血管数量等。

综上所述，临床工作中应关注高血压病史、吸烟史、EF和D-二聚体水平对CABG术后桥血管再狭窄的影响。logistic回归模型可以预测CABG术后患者发生桥血管再狭窄的风险，有助于提高对此类高危患者的早期识别和筛查，从而进行针对性的术前预防和科学性的术后管理。