无创超声心排血量监测技术联合被动抬腿试验在老年脓毒症患者液体复苏中的应用

孙乾辉 曹加明 孙婷 张健 曹宇亮

脓毒症是ICU重症患者常见死亡原因，液体复苏是脓毒症患者临床治疗重要手段，液体复苏不足可导致组织器官灌注不足和功能障碍，而液体复苏过多往往引起组织水肿、肺水肿，甚至心力衰竭等，尤其是老年患者基础心肺功能差，液体反应性低下[1]，故合理液体复苏对于老年脓毒症患者至关重要。无创超声心排血量监测（ultrasonic cardiac output monitor，USCOM）为床旁血流动力学实时监测提供了一种新方法，它具有无创、安全、便携的特点。本研究采用USCOM联合被动抬腿试验（passive leg raising test，PLR）对老年脓毒症患者进行血流动力学监测，指导液体复苏并评价其应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年8月至2018年3月入住本院ICU需要液体复苏的老年脓毒症患者56例。纳入标准：（1）年龄＞65周岁；（2）符合2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南中脓毒症诊断标准[2]；（3）至少存在1个下述组织灌注不足表现：①收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg；②每小时尿量＜0.5ml/kg持续2h以上；③心率（HR）＞100次/min；④皮肤出现花斑；⑤乳酸≥4mmol/L。排除标准：（1）明确主动脉瓣、肺动脉瓣疾病者；（2）升主动脉动脉瘤者；（3）任何原因致PLR禁忌者：骨盆或下肢骨折，穿弹力袜或深静脉血栓形成，严重颅脑创伤，腹腔内高压。采用信封法随机分为常规组30例和USCOM组26例。两组患者一般临床资料、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、机械通气例数、感染来源病例数等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。本研究经过本院伦理委员会审核批准，所有治疗均获得患者及家属的知情同意。

1.2 治疗方法 按脓毒症指南给予相关治疗（如抗感染、液体复苏、血管活性药物控制血压、镇静、去除感染源、控制血糖等）。常规组按EGDT方案复苏，即 6h内达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）11～16cmH2O；（2）平均动脉压（MAP）＞65mmHg；（3）尿量＞0.5ml/（kg·h）；（4）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%。若液体复苏后 CVP达11～16cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）以争取达到复苏目标。USCOM组超声探头置于胸骨上窝采集主动脉血流频谱或置于胸骨左缘2～5肋间采集肺动脉血流频谱，以获取每搏输出量（SV）、心排量（CO）、外周血管阻力（SVR）等血流动力学参数。实施PLR：PLR前患者处于半卧位，床头抬高45°，监测2min；PLR时患者改为仰卧位且将下肢抬高45°，监测2min；在PLR前后监测SV变化。目前研究标准一般将扩容后△SV≥10%～15%作为界定值[1，3]，本研究以△SV≥10%定义为有容量反应性，需要继续液体复苏。若△SV＜10%，需限制补液或减慢补液速度。同时根据体循环外周血管阻力及心脏指数调整去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药物剂量，尽量维持MAP≥65mmHg。所有患者经中心静脉于呼气末测定CVP，同时留置桡动脉导管持续监测有创动脉压测定MAP、HR等指标。

表1 两组脓毒症患者治疗前一般资料比较

1.3 监测指标 （1）两组患者一般情况、疾病种类；（2）治疗前及治疗后6h血乳酸、前脑钠肽（pro-BNP）、氧合指数、HR、MAP、CVP 等指标；（3）48h 液体平衡情况、48h血管活性药物用量、平均机械通气时间、28d病死率等预后指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，自身治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后6h血乳酸、pro-BNP、氧合指数、HR、MAP、CVP等指标比较 治疗前两组患者血乳酸、pro-BNP、氧合指数、HR、MAP、CVP 等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后6h HR变化无统计学意义（均P＞0.05），血乳酸、氧合指数明显下降（均 P＜0.05），pro-BNP、MAP、CVP 等均明显升高（均 P＜0.05）。治疗后6h，两组患者血乳酸、HR、MAP、CVP等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），常规组较 USCOM组pro-BNP更高，且氧合指数下降更明显（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者预后指标的比较 USCOM组较常规组48h液体平衡明显减少（P＜0.01），48h去甲肾上腺素用量明显增多（P＜0.01），平均机械通气时间较常规组明显减少（P＜0.01）；两组患者28d病死率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 3。

3 讨论

脓毒症是重症医学科最常见的疾病，若发展至脓毒性休克阶段则病死率极高。老年患者因机体免疫老化、脏器储备功能降低等因素更易发生脓毒症，而随着人口老龄化的加剧，老年脓毒症患者人数逐年增加，据美国流行病学调查，在所有脓毒症患者中，超过65岁的老年人群占58%～65%[4]。液体复苏是脓毒症治疗重要内容，但一直存在争议。EGDT是以提高心输出量和组织氧供为目的的集束化治疗，而老年危重患者往往存在基础心肺等脏器功能下降，同时脓毒症可导致心肌损伤抑制[5]，加重心功能恶化，液体复苏时容量空间小，过度的液体复苏增加肺水肿风险，故EGDT的实施存在巨大风险和挑战。合理液体复苏并进行准确有效的液体反应性评估对于指导老年脓毒症患者容量管理至关重要。

PLR是近年来研究发现的预测液体反应性更为有效的方法，被认为是自身液体治疗，因其可重复性、安全性、床旁实施简单易行等优点，已成为预测容量反应性的研究热点，并得到广泛使用[6-8]。USCOM是床旁血流动力学实时监测的一种新方法，采用连续多普勒超声技术监测升主动脉或肺动脉血流速度，并根据患者身高体重估算主动脉瓣或肺动脉瓣截面积，两者乘积即SV。既往多项研究证实，与其他有创或无创监测方法比较，USCOM所测得的CO、SV具有显著相关性[9-11]。近年国内许多研究特别是针对老年患者将容量负荷试验后△SV≥10%定义为有容量反应性，以此为截断值预测容量反应性有较高的敏感性和特异性[1，12]。本研究USCOM组对患者PLR后血流动力学连续监测，以△SV≥10%预测容量反应性，实施液体复苏。结果表明，与治疗前比较，在复苏6h后两组患者血乳酸下降，MAP、CVP等升高，说明两组患者均通过早期及时有效液体复苏，有效循环血容量增加，进而增加静脉回流，提高心输出量，改善了组织灌注。复苏后HR均无明显变化，提示HR不是判断补液效果的良好指标。而两组患者复苏6h后氧合指数均出现下降，考虑与组织间隙水肿及老年患者心脏功能下降相关。在复苏6h后两组间乳酸、HR、MAP、CVP等比较差异无统计学意义，说明USCOM指导液体复苏与常规治疗相比同样有效。同时研究表明，常规组与USCOM组比较，液体复苏后pro-BNP更高，氧合指数下降更明显，考虑与常规组接受了更多的液体治疗有关。

表2 两组患者治疗前及治疗后各监测指标变化比较

表3 两组患者预后指标的比较

EGDT提出的早期容量复苏、目标导向改善组织灌注的处理是符合脓毒症早期病理生理学改变的，但近年来几项大型研究发现EGDT并不能降低脓毒性休克患者病死率，以其推荐的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一绝对值并不能反映患者实际状态，继续维持EGDT治疗必然导致液体过负荷、组织器官水肿、静脉回流压力梯度下降、心排量下降恶化组织灌注等并发症。近年脓毒症指南[16]推荐完成初始复苏后，反复评估血流动力学状态以指导下一步的液体治疗。本研究USCOM组48h液体平衡较常规组少，而去甲肾上腺素用量反而增多，平均机械通气时间较常规组明显减少，且并未对预后产生不良影响。说明在早期积极液体复苏后，持续的液体复苏对组织灌注影响有限，反而易引起组织水肿。这与脓毒症的病理生理特点相关，其根本原因是血管麻痹导致血流分布异常，EGDT能够改善外周大中血管血液循环状态，但其达标并不意味着患者微循环灌注障碍一定改善[13]，同时脓毒症患者对液体复苏有反应者仅50%[14]，而老年脓毒症患者有液体反应性者更低[1]，如果不及时应用去甲肾上腺素等血管活性药物提高外周血管阻力，并以PLR等方法预测患者容量反应性指导液体治疗，仅盲目大量液体复苏并不能有效纠正低血流动力学状态，反而可能因为过度液体复苏加重肺水肿，加重感染，延长机械通气时间。Sakr等[15]研究显示，ICU住院后3d给予更多的液体正平衡积累是死亡的独立危险因素。故脓毒症后期限制性液体管理策略与早期积极液体复苏同样重要。

USCOM是一项简便无创的心输出量监测技术，但研究中我们发现颈短、气管切开或明显呼吸窘迫患者难以获得有效主动脉血流信号，肺气肿等慢性阻塞性肺疾病患者有时难以获取有效肺动脉信号，还有部分病情危重考虑严重低心排的老年患者常难以获取满意血流信号，限制了其临床应用。同时本研究有诸如研究纳入的样本数量偏少和缺乏有创血流动力学监测工具等缺点，有待于在今后研究中进一步试验观察。

综上所述，有效监测评估心功能及血流动力学状态，结合患者容量反应性合理实施液体复苏对于老年脓毒症患者至关重要。USCOM联合PLR能有效指导液体复苏及血管活性药物应用，避免盲目复苏，减轻患者疾病严重程度，缩短机械通气时间，作为一项无创、便携的心输出量监测技术，可用于临床指导老年脓毒症患者液体治疗。