创伤失血性休克发生2型心肌梗死的相关因素分析

叶孙志 金灿 孟伟阳 潘达 陈健 闻浩 陈大庆

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致的休克[1]。30%～40%创伤患者死亡的首要原因是失血过多[2]，此类患者有效循环血量减少，组织灌注不足，从而导致细胞代谢紊乱和器官功能受损，尤其是心肌功能受损[2-3]。这种继发性耗氧增加或氧供减少导致缺血的心肌缺血坏死，称为 2型心肌梗死（type2myocardial infarction，T2MI）[4]。由于T2MI这一学术用语提出较晚，目前有关T2MI的研究较少，尤其是有关危险因素与预后判断鲜有报道[5-6]。笔者回顾性分析创伤失血性休克时发生T2MI与患者各项临床特征的关系，探讨创伤失血性休克发生T2MI的危险因素，以期为临床治疗及预后判断提供一定的依据。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾我科2018年1月至2019年1月收治的创伤失血性休克患者109例。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁，患者或患者家属知情同意；（2）患者发生休克（收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg），并且明确是由创伤后失血所致；（3）失血时间短于2h，经救治后生存期超过72h；（4）排除既往发生心肌梗死、肺梗死和脑梗死患者。

1.2 方法 收集创伤失血性休克患者的临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、失血时间、生命体征、心电图、既往史以及肌钙蛋白、肝肾功能、血清D-二聚体和脑钠肽等。

1.3 评价标准 T2MI的诊断标准[5-7]：肌钙蛋白升高（超过参考值第99百分位），并且监测数值有明显变化；无明显胸痛、放射痛等1型心肌梗死（T1MI）临床症状；存在增加需氧量或降低供氧量的体征，如心率加快、呼吸急促等；排除其他存在肌钙蛋白升高的疾病，如心肌炎、胰腺炎等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19统计软件。计数资料采用χ2检验进行单因素分析，得出有统计学差异的相关因素；将相关因素进行logistic多因素分析，得出独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的一般情况 创伤失血性休克患者109例中发生T2MI患者55例，占50.5%。见表1。

2.2 患者创伤失血性休克发生T2MI的相关因素分析本研究单因素分析显示：患者创伤失血性休克发生T2MI与年龄、收缩压、房颤、既往高血压史和心力衰竭有关；而与性别、肥胖、失血时间、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、血清D-二聚体和肾功能水平无关。其中，年龄≥60岁、收缩压＜60mmHg、房颤、既往高血压史、心力衰竭的患者在创伤失血性休克时更易发生T2MI。

2.3 患者创伤失血性休克发生T2MI的logistic多因素分析 将表1中有统计学差异的5个单因素相关变量（即年龄、收缩压、房颤、高血压史和心力衰竭），进行logistic多因素分析显示，年龄≥60岁、收缩压＜60mmHg和心力衰竭是创伤失血性休克发生T2MI的独立危险因素。其中，年龄≥60岁、收缩压＜60mmHg和有心力衰竭对应的危险度分别为 2.941、13.529 和 9.378。见表 2。

3 讨论

创伤失血性休克从发病到死亡自然病程的中位时间为2h[8]，而休克的临床症状并不明显，所以常常无法引起患者的重视[9]，尤其是休克导致的心肌缺血和坏死，在临床治疗中，也常被临床医生忽视。由于高敏肌钙蛋白检测技术的不断发展，既往容易被忽略的T2MI更易被诊断[5-6]。随着对失血性休克所致的T2MI不断研究，临床上发现这种心肌梗死不同于以往对T1MI的认识：患者大多无明显胸痛、放射痛等临床症状，心电图也没有典型心肌梗死的表现，冠脉造影大多是没有血栓栓塞[10-12]，更为重要的是，无法从阿司匹林、β受体阻滞剂等常规心肌梗死治疗药物中获益[7，13]。因此，对于T2MI和T1MI的鉴别是有必要的。

本研究分析显示，患者在创伤失血性休克时发生T2MI的独立相关因素包括：（1）年龄：大多数老年患者往往伴有心肌缺血，心脏收缩与舒张功能下降，有效循环血量减少，在发生失血性休克时，心肌供血进一步减少，从而使心肌坏死进一步加重[14-15]；同时，老年患者合并贫血、肺功能下降、高血压等疾病，也会诱导心肌梗死的发生。（2）收缩压：创伤后大量失血，引起血压下降，心率在机体自身代偿下会加快，从而使心肌耗氧量增加；而大量失血导致腔静脉等血管池内容量下降，微循环功能障碍，有效循环血量下降，无法满足心肌需氧量，从而导致心肌梗死[16-17]。（3）心力衰竭：脑钠肽可作为心力衰竭的血浆标志物，用于早期诊断。心脏收缩与舒张功能下降的患者，发生失血性休克，有效循环血量减少，心肌耗氧与供氧不平衡[4]，从而导致心肌梗死。Gaggin等[18]研究纳入了1 251例接受冠脉或外周造影的患者，发现T2MI在老年、收缩压降低和心力衰竭等患者中多发，与本文结果相似。

表1 患者创伤失血性休克发生T2MI的相关因素分析[例（%）]

表2 患者创伤失血性休克发生T2MI的多因素分析

创伤失血性休克救治需要争分夺秒，除了维持生命器官的灌注并迅速恢复组织灌注外，保护各脏器的功能也是十分重要[2]。在临床诊治中，房颤患者舒张期缩短，回心血量下降，心肌供氧量不足；有高血压病史的患者常伴有左心室肥厚，影响心肌血供，发生冠脉痉挛的风险也较大，也与心肌梗死相关。Greenslade等[19]研究统计了3年急诊科胸痛患者，发现2.2%的患者存在T2MI，而这些患者在既往高血压病史、心动过速和女性中多见；本研究结果，虽然并未得出年龄是发生T2MI的相关因素，但T2MI患者中女性比例确实更高。另外，患者在医院治疗前，大多数已经接受院外急诊抢救，因此失血时间的估计并不是十分精确，这在一定程度上对结果可能产生一定的影响。

创伤失血性休克救治需要争分夺秒，除了维持生命器官的灌注并迅速恢复组织灌注外，保护各脏器的功能也是十分重要的[2]。在临床诊治中，应警惕T2MI的发生，尤其是年龄≥60岁、收缩压＜60mmHg和心力衰竭的患者，更应引起重视。