早期复极综合征合并急性心肌梗死一例

占育飞 刘仁光

早期复极综合征是1936年Shipley和Hallarua首先注意到部分受检心电图患者中，ST 段有特征性的抬高，而这部分患者临床又无器质性心脏病。笔者报道一例早期复极综合征合并急性心肌梗死患者。

患者男性，61岁。心前区疼痛间断发作3天，加重3 h入院。3 h前睡眠中症状再发伴泌汗、恶心，疼痛持续不缓解来本院。急诊查心电图(图1A)：V1～V4导联J点压低1～2 mm 伴ST 段上斜形压低，T 波对称高尖。准备行急诊经皮冠状动脉介入治疗术，患者突然意识丧失，心电监护提示心室颤动。电除颤后心电图(图1B)：V1～V4导联J点压低和T 波高尖加重，并出现Ⅱ、Ⅲ、a VF 和V6导联ST 段抬高1～1.5 mm，a VL导联ST 段压低1 mm，提示急性心肌梗死(AMI)。冠状动脉(简称冠脉)病变在何处?

图1A在V1～V4导联J点压低其后伴有高尖T 波，符合de winter模式[1]，提示前降支近端闭塞。但除颤后心电图图1B出现Ⅱ、Ⅲ、aVF 和V6导联ST段抬高，V1～V4导联J点压低加重，示下壁伴左室侧(后)壁AMI，提示左旋支近端(或右冠脉中远端)闭塞，二者同时闭塞临床较为罕见。冠脉造影(图2)A示左主干-左前降支无明显改变，左回旋支近端100%闭塞(↑示)。B示支架植入后血流恢复。术后症状缓解，第5天心电图(图3)：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联抬高的ST 段回到等电位线，TⅡ、Ⅲ、aVF、V6～V9倒置;V2～V4导 联J点 抬 高(V4可 见J波)，其后T波高尖。出院后随访1个月心电图(图4)V2～V4导联J点抬高和高尖T波无变化，示早期复极变异[2]。

图3 术后第5天的心电图

图4 1个月后复查心电图

讨论 患者入院心电图符合de Winter模式，冠脉造影却证实是左旋支近端闭塞，这一矛盾改变与早期复极变异影响有关。早期复极变化常在左室前侧壁或(和下壁)导联J点抬高和高尖T 波伴ST 段凹形抬高。当患者伴有胸痛症状时易误诊为急性冠脉综合征[3]。心电改变稳定不变与症状无关(运动心率增快可变正常)有助识别。当伴随胸痛症状出现动态变化，提示急性冠脉综合征。本例左旋支近端闭塞引起急性下壁后侧壁心肌梗死，产生指向左、后、下的ST向量，使V1～V4导联出现J点压低，早期复极使其后T 波高尖，引起酷似de Winter模式心电图改变。

综上分析，提醒我们在重视早期复极变异易误诊为急性冠脉综合征的同时，还要关注合并急性冠脉综合征时对急性冠脉综合征心电图和梗塞相关动脉分析的影响。