1990～2017年中国缺血性心脏病归因于膳食因素的疾病负担分析

田国祥，孙 竹，武云涛，张 薇，魏万林

1. 中国人民解放军总医院第七医学中心干部病房四科（北京 100700）

2. 《中国循证心血管医学杂志》编辑部（北京 100700）

缺血性心脏病（Ischemic heart disease，IHD）是因冠状动脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求不平衡，从而导致心肌损害的一类慢性非传染性疾病[1-2]。IHD是全球的首位死因，也是中国仅次于脑卒中的第二大致死性疾病，2017年中国约有175万人死于IHD，占全球IHD死亡人数的19.6%，造成的伤残调整寿命年（Disability adjusted life years，DALY）为3 010.63万人年，占全球IHD造成DALY的17.68%[3]。研究表明，IHD由多种危险因素导致，包括膳食因素、行为因素、代谢因素以及环境因素，其中膳食因素是IHD最主要的危险因素[4-5]。因此分析中国IHD归因于膳食因素的疾病负担具有非常重要的现实意义。

DALY是1988年由联合国世界卫生组织和哈佛大学联合提出，用于评价因疾病死亡和伤残所损失的健康寿命的综合性指标，由早死所致的寿命损失年（Years of life lost，YLL）和伤残所致的健康寿命损失年（Years lived with disability，YLD）合计得出，是目前评估疾病负担最为先进的指标之一，相对于传统的发病率、患病率、死亡率等指标，DALY更能综合地考虑疾病造成的早死和失能负担[6-7]。

本研究根据全球疾病负担2017研究（Global burden of disease Study 2017, GBD 2017）结果，采用DALY指标分析我国1990～2017年IHD归因于膳食因素的疾病负担状况及其变化趋势，为制定IHD相关防控措施及开展相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所有数据均来自于GBD 2017中国IHD危险因素评估结果，GBD 2017采用发病率、患病率、死亡率、DALY等指标综合评估了1990～2017年全球195个国家的359种疾病或伤害以及84种危险因素所致的疾病负担[3,8]。GBD 2017评估中国IHD疾病负担的死因数据来源于全国疾病监测系统、中国健康与养老追踪调查、中国CDC死因登记系统以及各省市相关的流行病学调查和系统综述、文献回顾等[9]。膳食危险因素数据来源于中国慢性病及其危险因素监测、中国健康与营养调查、全国营养调查、全球市场信息数据库和相关的文献回顾等[10-11]。数据来源可查阅美国健康指标与评估研究所官方网站（http://ghdx.healthdata.org/）。

1.2 膳食归因疾病负担的评估方法

GBD 2017根据比较风险评估的理论框架，采用反事实分析方法，假设其他危险因素的暴露水平不变，将不同膳食因素的最小理论暴露分布（Theoretical minimum risk exposure distribution，TMRED）和特定人群暴露分布进行对比分析，从而估算每种膳食因素的人群归因分值（Population attributable fraction，PAF），代表特定人群中每种膳食因素导致的IHD疾病负担占IHD疾病负担的比例[4]。IHD造成的YLL和YLD乘以每种膳食因素的PAF得到IHD归因于膳食因素的YLL和YLD，再根据后两者之和计算得到IHD归因于膳食因素的DALY。IHD膳食危险因素包括水果摄入不足、蔬菜摄入不足、全谷物摄入不足、坚果和种子摄入不足、加工肉制品摄入过量、纤维摄入不足、多元不饱和脂肪酸摄入不足、豆类摄入不足、反式脂肪酸摄入过量、含糖饮料摄入过量、高盐饮食等。因25岁以下年龄人群IHD发病及死亡人数较少，因此GBD 2017中膳食归因负担的特定人群为25岁以上人群[10,12]。

1.3 统计分析

本研究采用DALY指标评价中国不同时间、年龄、性别IHD归因于11种膳食因素的疾病负担状况；采用美国癌症研究中心开发的Joinpoint模型计算1990～2017年中国IHD归因于膳食因素DALY的年度百分比变化率（Annual percent change，APC）和平均年度百分比变化率（Average annual percent change，AAPC），分析中国IHD归因于膳食因素的DALY变化趋势，该方法通过蒙特卡洛置换检验（Monte Carlo Permutation Test）判断分段点的个数、位置以及相应的P值[13]，本研究中模型参数设置为最多有5个分段点，P＜0.05代表分段点差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IHD归因于膳食因素的DALY率变化趋势

表1 1990～2017年中国IHD归因于膳食因素DALY的Jonpoint结果Table 1. Jonpoint results attributable to dietary factors in China's IHD from 1990 to 2017

1990～2017年中国IHD归因于膳食因素的DALY率变化趋势如图1所示，表1是Joinpoint分析结果，可以看出IHD归因于膳食因素的粗DALY率呈上升趋势，并有明显的性别差异，男性DALY率远高于女性（图1）。1990～2017年男性粗DALY率AAPC为2.8%[95%CI（2.6，3.1），P＜0.05]， 女 性 粗DALY率 AAPC为 2.4%[95%CI（2.2，2.7），P＜0.05]。标化DALY率随时间变化趋势较为平缓，2007年后粗DALY率高于标化DALY率，1990～2017年男性标化DALY率AAPC为 0.6%[95%CI（0.4，0.8），P＜0.05]， 而 女性则呈现下降趋势，AAPC为-3.4%[95%CI（-3.6，-3.2），P＜0.05]（表 1）。

2.2 1990和2017年IHD归因于11种膳食因素的疾病负担

IHD相关的11种膳食因素的DALY、标化DALY率和YLL/YLD见表2所示。2017年DALY数排名前五位的膳食危险因素分别为高盐饮食（1 090.04万）、坚果和种子摄入不足（745.20万）、全谷物摄入不足（679.52万）、水果摄入不足（376.52万）和纤维摄入不足（350.52万）。标化DALY率排前五位的膳食因素与DALY数一致。与1990年相比，2017年IHD相关的11种膳食因素DALY数均呈现上升趋势，标化DALY率中上升最快的是加工肉制品摄入过量（414.27%），含糖饮料摄入过量（399.51%），其次是豆类摄入不足（26.61%）；下降最快的是蔬菜摄入不足（-46.50%）和反式脂肪酸摄入过量（16.40%）。与IHD相关的11种膳食因素的YLL/YLD比值均大于10，2017年比值最高的是坚果和种子摄入不足；与1990年相比，2017年YLL/YLD上升最快的是高盐饮食（5.07%），下降最快的是含糖饮料摄入过量（-16.15%）。

表2 1990～2017年中国IHD归因于11种膳食因素的疾病负担Table 2. Burden of disease attributable to 11 dietary factors in China's IHD from 1990 to 2017

2.3 2017年不同年龄段人群IHD归因于11种膳食因素的DALY率

2017年25岁以上年龄人群IHD归因的膳食因素DALY率如图2所示，可以看出随着年龄的增加，归因疾病负担逐渐上升，80岁以上年龄人群的疾病负担最重。其中高盐饮食、坚果和种子摄入不足、全谷物摄入不足、水果摄入不足和纤维摄入不足是IHD最主要的五种膳食危险因素。

3 讨论

21世纪，心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）已成为影响居民健康的第一位死因，CVD的危险因素包括膳食、行为、代谢以及环境因素等，其中膳食因素是导致全球及中国慢性病疾病负担的首要危险因素。2017年中国膳食因素导致的心血管病DALY率高达3 961.37/10万，占总DALY的15.06%。IHD作为最主要的一类心血管疾病，其归因于膳食因素的疾病负担不容忽视[14]。

1990～2017年中国归因于膳食因素的粗DALY率上升了83.46%，而标化DALY率的变化趋势较为稳定，仅上升0.8%，提示人口增长以及老龄化可能是导致IHD归因于膳食因素疾病负担上升的最主要原因之一，这与张干深等[15-16]的研究结果一致。去除人口增长及老龄化影响后，DALY率的变化主要来自于YLL和YLD两个方面，1990～2017年IHD归因于膳食因素的YLL仅上升0.18%，但因IHD归因于膳食因素的DALY的97%来自于YLL，尽管YLD下降5.1%，但对DALY的变化趋势影响甚小，因此合计后的标化DALY率仍稍有上升。

IHD归因疾病负担最高的膳食因素为高盐饮食、坚果、种子和全谷物摄入不足、水果和纤维摄入不足。加工肉制品和含糖饮料摄入过量以及豆类摄入不足、高盐饮食导致的疾病负担仍在上升，这与我国居民膳食结构的特点有关，脂肪摄入增加，谷类摄入减少的膳食模式导致IHD、脑卒中等慢性病疾病负担仍在加重[17]。随着居民健康意识的增强，近年来水果、蔬菜、坚果等的摄入量逐渐增加，因此这些膳食因素导致的IHD疾病负担有所下降，但整体水平仍然较高，仍是IHD最主要的膳食危险因素。因此，未来应加强宣传教育，倡导地中海饮食模式，增加水果蔬菜、全谷物、豆类以及坚果的摄入量，减少动物脂肪的摄入，从而降低因膳食因素导致的慢性病疾病负担[17]。

IHD归因于膳食因素的疾病负担呈现明显的性别差异，男性粗DALY率和标化DALY率均高于女性，1990～2017年标化DALY率显示男性平均每年上升0.6%，而女性下降3.4%，根据归因疾病负担的计算公式，DALY的性别差异主要有两个原因：第一，中国男性IHD等心血管病的基线死亡率大于女性；第二，相较男性来说，女性人群更容易接受健康教育，更加注重健康饮食，有调查研究表明，中国男性水果、蔬菜的摄入量均低于女性；由于工作原因，男性外出就餐机会相对于女性，更容易暴露于高盐饮食、高脂肪饮食等危险因素，男性膳食因素的PAF值大于女性[19]。IHD归因于膳食因素的疾病负担也呈现出年龄分布规律，归因疾病负担随年龄逐渐上升，大部分疾病负担集中在50岁以上老年人群，80岁以上达到顶峰，这同样是由于IHD基线DALY率和膳食因素PAF共同作用的结果，Chang J等[20]研究发现IHD病死率随着年龄呈近指数增长趋势，老年人群死亡率远远高于年轻人群；其次，老年人群健康意识薄弱，膳食相关危险因素在高年龄组人群中的暴露水平更高，导致其IHD的疾病负担高于低年龄组人群。相关部门应加强重点人群的饮食干预，加大健康教育力度，降低因膳食因素造成的IHD等慢性病疾病负担。

本研究存在一定的局限性。第一，因数据来源的限制，本研究未对中国城乡及不同省份膳食因素导致的IHD疾病负担的差异性进分析。第二，本研究的所有数据均来自于GBD 2017，该研究是在已有数据基础上拟合修匀估计的结果，并不能完全代表真实情况。

综上所述，膳食因素仍是我国缺血性心脏病最主要的危险因素，因膳食因素导致的IHD疾病负担较为沉重，老年人群和男性是疾病负担的重点人群，应采取相应的有效措施进行针对性的干预。