《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》若干要点解读

王 冠，张存泰

1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科 （武汉 430030）

2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病研究所 （武汉 430030）

2018年《中国心血管病报告》指出：社会经济发展、生活方式改变及人口结构变化导致以冠心病为首的心血管疾病发病率及病死率逐年上升，其中半数以上的患者为老年人群。尽管随着冠心病循证用药以及介入治疗的普及，我国冠心病的致死率及致残率显著下降,但是冠心病发病后的运动康复却没有得到应有的重视。运动康复指在综合评估的基础上通过运动处方或运动指导的方式，采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力，促进身心健康的一种康复手段，属于心血管康复的核心措施。大量循证医学均表明运动康复可有效降低冠心病患者的心血管危险因素，提高生活质量[1-3]。然而目前国内外关于运动康复指导冠心病患者的指南及共识鲜有涉及老龄，特别是高龄人群[4]。而中华医学会老年医学分会编写的《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》无疑为高龄稳定性冠心病患者的运动康复工作提供了科学实用的指导与帮助[5]。本文就“共识”内容若干要点进行的解读。

1 运动康复对准特定目标人群

本共识运动康复的目标人群为高龄稳定性冠心病患者。“高龄”指年龄≥75周岁人群。“稳定性冠心病”包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）后稳定期、无症状缺血性心脏病、痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛[6-8]。之所以针对高龄稳定性冠心病患者，是因为相较于我国定义的60岁以上或WHO定义的65岁以上老年人，该年龄段患者的特点包括机体功能退化更为明显，多病共存，病情复杂，合并用药，同时常合并肌肉减少症、心理认知功能障碍、营养不良、膝髋关节损伤及股骨头坏死等身心疾病。同时该年龄段老人运动能力、平衡协调性也有一定程度下降,上述特点无疑为该年龄段稳定性冠心病患者降低不良事件发生率及再住院率，改善远期预后提出了更高的要求。

2 多学科综合评估，划分不同危险层级

运动康复处方制定前往往需评估运动耐量进而对冠心病患者进行危险分层。运动耐量指能达到或承受的最大运动，最大运动一般指有氧运动心肺运动试验。国内外指南针对一般冠心病患者多推荐采用心电图运动负荷试验、心肺运动负荷试验及6 min步行实验等。高龄冠心病患者多病共存、衰弱及跌倒风险等特点无疑限制了上述方法的应用，因此本共识结合高龄老人的运动特点，采用运动当量快速判断表间接地判断运动耐量（见表1）。具体而言，即通过简单询问患者力所能及的运动，从而大致确定患者代谢当量（mitabolic equivalents，METs）所处范围,进而选择与患者表1中代谢当量相符的运动量及运动方式。

目前国内外心血管疾病运动康复指南主要的危险分层方法是美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于 1988 年颁布的，它主要根据病情、是否心肌梗死、运动试验 ST段变化、射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍等由低危到高危进行危险分层，以上方法往往只强调患者心血管风险，忽视了高龄老年患者共病多，并发症多的特点[9]。针对上述情况，本共识结合高龄老年患者的临床特点，兼顾全身各器官系统及相互作用，将老年综合评估（comprehensivegeriatric assessment，CGA）这一概念引入运动康复处方制定过程中，通过对高龄患者的营养状态、心肺功能及日常生活能力进行评估，从而指导临床医生，以期高龄老年冠心病患者康复过程中更好的获益[10]，（见表 2 ）[11]。

表1 运动当量快速判断表Table 1. Exercise equivalent quick judgment table

3 运动康复以安全为基石，包括多种康复手段

3.1 高龄冠心病运动康复的基本原则

高龄冠心病运动康复的基本原则包括：安全性、科学性、有效性、个体化。其中安全是基石，科学及有效性是核心、个体化是康复的关键。对于低危患者，只要病情、身体条件允许，我们就应尽量鼓励他们参与以主动运动为主的康复方式；对于中高危患者，我们应强调被动康复的应用，但仍应尽可能地安排患者进行主动运动康复，并视情逐步合理增加其所占的比例。

表2 高龄稳定型冠心病患者综合评估简表[11]Table 2. Summary table of comprehensive assessment of elderly patients with stable coronary heart disease

3.2 高龄冠心病运动康复的康复手段

高龄冠心病运动康复的手段多种多样，主要可分为主动运动康复和被动康复两大类。其中主动康复包括有氧运动训练、肌力运动训练和平衡协调训练。对上述运动方式强度的确定可采用心肺运动负荷试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、心率储备法及主观用力感觉量表（Rating of Perceived Exertion，PRE）评分[12-14]。运动强度和运动时间的调整主张量力而行，循序递增。与国内外针对普通人群的心脏康复指南及共识相比，本共识的特色在于特别指出了在多种康复手段中，平衡协调训练这一康复手段的重要性。老年人往往多病共存，认知功能及运动协调能力障碍，是跌倒的高危人群。而老龄冠心病人群由于心功能受损，活动耐量下降，跌倒风险及跌倒后不良事件发生率更高。平衡协调能力的提高能显著降低跌倒的风险、节省体能消耗。相关研究也证实：平衡训练能提升老年人群的行走速度，减低包括心源性猝死、心力衰竭及心肌梗死等不良心血管事件的发生率[15-16]。

被动康复多适用于主动康复受限的病情稳定的患者（包括中高危、虚弱、持续处于昏迷或意识不清状态的患者）。手段丰富包括物理因子治疗、治疗师手法康复及传统中医康复等。值得注意的是患者接受被动康复治疗时，应依照病情严格遵守适应症及禁忌症，按照相关规范进行操作。

4 按照危险层级，制定运动处方

本共识建议每一运动处方内容均遵循 FITT原 则（ 即 Frenquency，Intensity，Type，Time），包括：运动频率、运动强度、运动形式和运动时间。其中运动时间、运动强度和运动频率应依照循序渐进，量力而为原则，从低危至高危递进。而运动类型的选择如下。

低危患者有氧训练的限制相对较少，可选择动作稍激烈复杂的运动，如平板、踏车、划船机等。肌力训练除了采用弹力带训练，也可适当选择器械练习，采用抗阻训练、渐进抗阻训练、等速肌力训练等方式。需注意：低危患者主动运动康复为主，可适当安排部分被动康复（物理因子治疗、传统康复、放松训练、呼吸训练等）辅助患者训练、缓解疲劳、加速恢复。

中危患者有氧训练以踏车、手摇车、老年医疗体操等为宜。肌力训练以弹力带训练为主，也可采用器械以渐进抗阻训练方式进行。需注意：中危患者尽量以主动运动康复为主，加强被动康复辅助训练。

高危患者有氧训练以卧位踏车、手摇车、座位老年有氧操等为宜。 肌力训练以弹力带、橡皮球训练为主，极虚弱患者也可采用多点等长训练，但要避免屏气等。需注意：高危患者被动康复占主要地位，尽可能增加主动运动康复比例。

5 不同患病人群，运动康复需注意

由于高龄老年人群往往多病共存，本共识特别列出了不同患病人群在运动康复时的注意事项：

5.1 合并糖尿病

如糖尿病患者目前病情稳定，无严重其他脏器并发症的糖耐量减退和糖尿病，均适宜参与心脏运动康复。 糖尿病患者行心脏运动康复的禁忌证包括：糖尿病酮酸中毒、空腹血糖＞16.7 mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（血肌酐＞1.768 mmol/L）、急性感染。忌空腹训练，餐后2h内开始为宜。避免在降糖药/胰岛素素作用高峰期训练，注意监测患者血糖水平（＞16.7或＜3.9 mmol/L时禁忌运动训练）[17]。

5.2 合并心衰

急性心衰患者宜先行临床治疗，待症状和血液动力学状况稳定或改善后，尽早行心脏康复， 早期在CCU中即可康复治疗。而慢性心衰患者原则上都应参与心脏康复[18]。

5.3 合并脑卒中

脑卒中患者因高级中枢受损进而引起癫痫、体位性低血压、下肢静脉血栓、疼痛、压疮等多种并发症限制了该患者参与心脏运动康复。因此参与康复前应对患者进行全面评定，已明确参与运动康复的可能性及安全性[19]。

5.4 合并其他运动障碍性疾病

对于合并增龄性疾病所致运动功能障碍的高龄老年患者，运动形式的选择和设计应依赖于残存功能开展。运动强度和运动时间应符合患者的耐受度。必要时可采用间歇训练的方法延长患者运动时间。

5.5 合并外周动脉疾病

外周动脉疾病以间歇性跛行最为常见。对于该病患者，在制订训练计划时，应根据症状及缺血程度来确定运动方案。

6 服用不同药物，运动耐量有变化

冠心病的二级预防，指南推荐服用多种药物，包括β受体阻滞剂、他汀类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、代谢类药物等。上述药物对运动耐量的影响及注意事项如下：（1）β受体阻滞剂使用初期对心输出量及骨骼肌供血的抑制作用，使得运动耐量减低，但是长期应用可提高运动耐量。患者服用该类药物的注意事项为该类药物易引起乏力、精力降低。（2）他汀类药物易引起患者的运动耐量下降或对运动训练的依从性差。患者服用该类药物的注意事项为该类药物易引起肌肉酸痛及肝功能损害。（3）钙拮抗剂通过降低心脏负荷，改善心肌缺血缓解心绞痛症状，提高运动耐量。患者服用该类药物的注意事项为该类药物引起的低血压，尤其是体位性低血压。（4）硝酸酯类药物可通过扩张静脉减低心脏前负荷及扩张冠脉降低心肌耗氧量改善心肌供血，发挥抗心绞痛作用来提高运动耐量。服用该类药物注意事项与钙拮抗剂相同，也需防止低血压和体位性低血压。（5）代谢类药物如曲美他嗪通过调节心肌能量代谢改善心肌和骨骼肌的能量供给，进而提高运动耐量。如与其他抗心绞痛药物联合或与运动疗法联合使用，可进一步提高患者的运动耐量及生活质量[20]。该类药物时暂无明显注意事项。