椎体成形日间手术的应用探讨

胡向阳 胡可君 李建锋 朱慧强 欧阳红先

广东省清远市清城区人民医院骨科，广东清远 511500

日间手术模式是指择期手术患者有计划的安排住院，当日手术，住院24 h 内出院的一种手术模式[1-3]，其特点是治疗过程快捷、安全。日间手术模式在欧美发达国家开展已有一百多年历史，1909 年苏格兰小儿外科医生Nicoll 最早报道了近9000 例基于日间手术模式下开展的小儿外科手术。20 世纪80 年代以来日间手术量在欧美国家呈稳步上升趋势，到2011 年在丹麦、西班牙、瑞典等国家日间手术占择期手术的比例分别达到89%、87%和80%。2015 年国家卫生计生委下达通知，2020 年前我国日间手术需占择期手术的20% ～ 30%。

椎体成形术（PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用手术方案。该手术采用微创穿刺的手术方式，术后积极抗骨质疏松治疗。同时，该手术需要在C 臂透视下完成，难以在普通门诊手术室完成。因此，积极开展该手术治疗的日间手术治疗，椎体成形日间手术在严格控制适应证的情况下，具有节约医疗资源、安全高效、方便快捷的特点。我院2017 年开始有计划的开展了PVP 的日间手术治疗[2]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月～2019 年2 月在我院骨科就诊的诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折，需要行PVP 椎体成形术的患者。采用随机数字表法将其分为对照组与实验组。

纳入标准：（1）患者有较好的依从性，无明显沟通、交流障碍；（2）结合症状、体征及完整的影像学资料，患者明确诊断为骨质疏松导致的单节段胸/腰椎压缩性骨折；（3）无明显心肺功能疾病、无严重并发症、美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologist，ASA）分级＜Ⅲ级患者；（4）离院后家属可帮助观察、报告、联络及协助患者日常生活；（5）腰椎骨密度测定T ＜-2.5D，椎体骨折3 个月内；（6）X 线、CT 检查明确椎体骨折，20%≤椎体压缩≤60%，椎体后壁基本完整，病变节段与临床检查一致；（7）MRI 示伤椎T1 相低信号，T2 相及STIR相高信号；（8）术前没有脊髓或神经根受损的症状和体征；经本院伦理协会批准，患者及其家属了解日间手术过程和利弊，愿意接受日间手术治疗，根据患者意愿，必要时可以及时调整为住院患者，并签订知情同意书。排除标准：（1）患者依从性较差，术后未按医嘱行相关保护；（2）患者存在凝血功能障碍、椎体骨髓炎的患者；（3）脊柱的肿瘤导致病理性骨折或广泛椎体骨质破坏，椎体塌陷：如侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤；（4）患者心肺功能差，有严重并发症，ASA 评分≥Ⅲ级；（5）患者存在多节段责任椎体压缩性骨折；（6）未明确的病因的椎体骨折；（7）椎体塌陷或肿瘤扩散所致椎管受压或压迫神经根。

出院标准：术后第1 天上午8：30 完成术后ODI 评分、VAS 评分、疗效评价、影像学指标。我院日间手术的出院标准为：（1）麻醉后离院评分标准（postanesthesia dischargescore，PADS）总分为10 分，此评分需≥9 分方可出院。各项生命体征平稳，伤口无明显肿胀及渗血；（2）术后疼痛VAS 评分＜3分；（3）无需进一步处理的手术并发症，或相关症状经过休息后明显缓解；（4）饮食后无明显不适，大小便正常，患者可自行活动；（5）患者有陪床看护和照顾。两组患者的术前一般资料，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗情况

实验组：患者在门诊诊断明确，在门诊完成影像学及抽血检查，符合纳入标准及排除标准，同意进入日间手术治疗。给予办理预约时间入院，住院当天上午办理住院，下午行PVP 手术治疗，术后嘱返回病房休息，在病房住院留观1 晚，第二日早上评估是否符合日间手术出院标准。符合标准者尽量在入院24h 内办理出院，如患者病情变化不可控及时退出日间手术管理并调整为常规住院患者，必要时请相关科室会诊或转专科治疗。

对照组：入院后才完成相应术前检查，如检查有异常或心肺功能差，暂不适宜手术患者，请相关专科会诊或转科治疗，待无手术禁忌征再预约择期手术治疗。术中方式同实验组，术后符合出院标准，即可出院门诊诊断明确后即办理住院。

手术情况：所有患者手术均在局麻下进行，术前无需禁饮食。手术简要过程如下：（1）C 臂透视定位手术椎体节段，在穿刺点的体表投影处标记，0.1%利多卡因局麻成功后，在定位点处穿刺；（2）C臂透视下穿刺针进入骨折椎体，确认位置良好后调制骨水泥，通过推杆将骨水泥注入椎体内，C 臂透视检测骨水泥在椎体内弥散的情况；（3）骨水泥完全凝固约15min，待骨水泥完全凝固后拔出穿刺针，压迫伤口止血，包扎伤口，手术完毕。

术后处理：术后返回病房卧床休息，术后即可饮水及进食，术后6h 可下地活动。根据患者情况，适当予以口服止痛药缓解术后穿刺口疼痛。

出院后予药物骨化三醇1 粒qd；钙尔奇1 粒qd；阿仑磷酸钠1 粒q1w。配合适当物理治疗、康复训练、运动疗法。

1.3 观察指标

随访患者2 个月。病例系统中统计两组患者的住院天数、住院总费用、并发情况及出院后2 个月内再住院率。出院时及1 个月门诊随访时调查患者的主观满意度，采用李克特5 分量表（Likert scale），对手术、护理、知情同意、总体医疗质量进行评价，5分：非常满意；4 分：满意；3 分：一般，2 分：差，1分：非常差。该简单的评分表由门诊护士独立完成，患者匿名评价，仅统计两组总体资料。入院时及出院后1 个月随访统计患者的VAS 评分及ODI 评分。比较两组患者的临床疗效。判断标准[4-6]：（1）显效：患者治疗后临床症状完全消失，且功能组织恢复正常。（2）有效：患者经治疗后，临床症状基本消失，且功能组织基本恢复正常。（3）无效：上述指标均未达标。显效率+有效率=有效率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS18.0 对数据进行统计分析，满意度调查为等级资料，采用秩和检验；住院费用、住院时间、VAS 评分及ODI 评分为计量资料，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院费用比较

实验组患者的住院总费用明显低于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者住院费用比较，元）

表2 两组患者住院费用比较，元）

组别 n 住院总费用实验组 30 11083.65±1577.01对照组 30 13150.11±2099.69 t 4.310 P 0.000

2.2 两组患者住院时间、VAS评分及出院评分比较

两组患者在术前的VAS 评分及ODI 评分比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），术后实验组患者的住院时间短于对照组（P ＜0.05），两组患者的VAS 评分及ODI 评分均降低，与术前比较，P ＜0.05；但是实验组术后VAS 评分及ODI 评分与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组患者住院时间、VAS评分及ODI评分的比较

表3 两组患者住院时间、VAS评分及ODI评分的比较

组别 n 住（院d时）间手术前VA手S评术后分 （分）t P 手术前OD手I评术分后（ 分）t P实验组 30 2.52±0.17 7.89±2.11 2.82±1.33 11.134 0.000 42.33±3.26 18.43±2.36 32.527 0.000对照组 30 3.34±0.68 7.91±2.32 2.79±1.42 10.310 0.000 43.14±3.34 18.52±2.41 32.741 0.000 t 6.408 0.035 0.084 0.951 0.146 P 0.000 0.972 0.933 0.346 0.884

2.3 两组患者住院并发症及出院后2个月再住院率比较

两组患者均未出现手术相关严重的并发症，无骨水泥过敏、肺栓塞、脊髓神经损伤等情况发生。两组患者均未出现院内感染、中风、下肢静脉血栓形成等并发症。两组患者2 个月内均有3 例因再发骨折而再次住院情况。

2.4 两组患者随访满意度比较

两组患者满意度有统计学差异（P ＜0.05），该结果提示在治疗效果相同的情况下，两组患者的治疗满意度有差异。见表4。

表4 两组患者满意度比较

2.5 两组患者治疗效果比较

观察组治疗有效率与对照组相当，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗效果比较

3 讨论

3.1 开展椎体成型术日间手术的可行性

椎体压缩性骨折是老年人最常见的骨质疏松性骨折。椎体压缩导致腰背痛、脊柱后凸畸形及驼背，严重影响老年人生活质量。椎体成形术是目前治疗骨质疏松性压缩性骨折的主要治疗手段，该手术开展日间手术的优势如下：（1）操作简单，一般熟练操作可在30min 内完成；（2）穿刺操作，无手术切口，局麻下完成，避免手术切口及麻醉的相关并发症；（3）手术并发症主要在术中发生，较少术后迟发的相关并发症，术后短时间（＜6h）观察后患者可以出院；（4）手术需要X 线透视，无法在门诊简易手术室完成；（5）从两组分别进行日间手术及传统手术的治疗效果是相当的，并未造成严重并发症；（6）从两组患者对两种治疗模式，很明显日间手术的患者满意度高于传统的模式。回顾既往研究，关于椎体成形术的日间手术国内上未见报道，综合以上几点原因，该项目在国内首次开展椎体成形术的日间手术治疗。

3.2 开展椎体成形术日间手术的优点

两组的术后ODI 评分及VAS 评分结果提示两组患者在术后治疗效果无明显差异，但满意度统计差异。所有患者中，在开展早期及患者传统观念的影响，部分患者要求延期出院，其他均在住院后24h内出院。该结果提示缩短椎体成形术患者的住院时间是可行的。同时，日间手术治疗明显缩短住院时间、降低住院费用[7-9]。日间手术的患者人均比住院患者节省2067 元。该结果同其他既往的研究均相同，提示日间手术可以节省医疗资源。

3.3 开展椎体成形术日间手术的安全性

两组患者均未发生术中及术后的严重并发症，该结果也提示椎体成形术24h 内出院是安全的，但需要注意的是椎体成形术的治疗对象均为老年患者，所有纳入该研究的患者均排除严重内科疾患，日常生活可以自理的患者。对于既往中风、或伴有严重心血管系统疾病的患者，采用椎体成形术后的卧床时间可能明显增加，同时卧床相关的并发症例如肺部感染、中风、心力衰竭等可能会增加。因此，我们认为对于该部分患者需要行椎体成形术的，日间手术的开展尚需进一步研究[10-12]。

3.4 开展椎体成形术日间手术的注意事项

需要开展椎体成形日间手术，尚有注意事项如下：（1）因本次研究对象均为老年患者，家属无法陪护的患者、伴有其他内科疾病的患者被排除本次研究，因此，对于这部分患者如何开展日间手术上需要进一步研究，我们认为良好的医疗转诊体系，例如上级医院与社区医院、上级医院与老人院、疗养院的对口转诊机制健全的情况下才能良好的开展；（2）椎体成形术明确诊断需要行MR 检查，24h内完成出入院需要患者门诊完成MR 及X 线检查，因门诊无法报销，患者需承担门诊检查费用；（3）因日间手术需要预约住院，需要患者更多次的往返医院，但压缩性骨折患者行动不便，因此患者转运也成为患者及家属负担[13-16]。

综上所述，对于身体状况良好的椎体压缩性骨折患者，采用椎体成形术日间手术治疗安全便捷、可缩短住院时间、节省住院费用，适合在广大医院中积极开展。