艾灸对脑卒中后偏瘫患者肢体运动功能影响的Meta分析

纪秋露 关风光

1.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350001

脑卒中是一种突发性脑血管循环障碍性疾病，有文献报道[1]中国已成为世界上脑卒中发病率最高的国家之一。运动功能障碍是脑卒中后的常见并发症，脑卒中后有75%的患者因肢体运动功能障碍而影响到日常生活及工作[2]。脑卒中后肢体运动功能的康复效果不仅直接关系到患者的生活质量，还会对患者的自我效能感产生严重影响，故卒中后肢体运动功能的康复一直是卒中康复的研究重点。艾灸疗法作为一种常见的中医理疗方法，由于其操作简便，可应用范围广，已有较多的临床研究将其应用于卒中后肢体运动功能的康复当中，并取得了较好的疗效，但目前尚无明确的循证医学证据支持和评价其干预效果，因此本研究拟通过Meta 分析来评价艾灸疗法对脑卒中后肢体运动功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 文献类型 随机对照试验；语言仅限中英文文献。

1.1.2 研究对象 符合脑卒中的诊断标准或明确地描述临床症状、体征并经CT/MRI 检查确诊，均存在运动功能障碍，生命特征平稳。年龄、性别不限。

1.1.3 干预措施 对照组为空白对照或其他非艾灸疗法， 干预组则是在对照组的基础上进行艾灸疗法。

1.1.4 观察指标 （1）运动功能[以简式Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）对上下肢运动功能进行评分]；（2）日常生活活动能力[以Barthel 指数（BI）或改良Barthel 指数（MBI）进行评分]；（3）美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）；（4）临床总有效率：临床总有效率=（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）／总例数×100%。评定标准根据1995 年全国第四次脑血管病学术会议通过的神经功能康复疗效进行评定[3]。纳入文献必须包含以上任意一个结局指标。

1.2 文献排除标准

动物实验；研究对象不符合纳入标准；研究类型不明确的文献；重复发表或非原始研究的文献纳入其中的一篇；文献数据资料不完整或信息少而无法利用的文献；无法获取全文的文献。

1.3 检索策略

计算机检索外文数据库：PubMed 、The Cochrane Library 、Embase、Web of science；中文数据库：中国知网（CNKI）、万方、维普数据库（VlP）、中国生物医学文献（CBM），检索日期为建库至2019年3 月25 日。英文检索词主要包括：moxibustion、motor function 、movement disorders、dyskinesia 、stroke 等。中文检索词主要包括：灸、卒中、中风、脑梗死、脑缺血、脑出血、偏瘫、运动功能、运动障碍等，根据初步检索结果进行适当调整检索词，同时检索所得文献的参考文献及相似文献。

1.4 文献筛选及质量评价

两名研究人员严格根据文献纳入及排除标准，对文献进行独立筛选，意见出现分歧时则与第三方商量决定。本研究采用Jadad 量表[4]对纳入文献进行质量评价，该量表总分为5 分，1 ～2 分为低质量研究，3 ～5 分为高质量研究，从随机、盲法和随访这三个方面进行质量评价。

1.5 数据提取

数据提取由两名研究人员独立进行，提取的数据信息主要包括：第一作者、发表年份、病种、样本含量、干预措施等。

1.6 统计学方法

采用RveMan5.3 软件对纳入的文献进行综合定量分析，对于连续型变量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI 表示，二分类资料则采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示。若I2＜50%说明各研究间异质性较小，采用固定效应模型计算合并，若I2＞50%说明各研究间异质性较大，则先分析其异质性大的原因，再考虑是否使用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

严格按照事先制定的文献检索策略进行检索，通过初步检索及查重后共获得383 篇文献，包括376 篇中文文献，7 篇英文文献。通过初筛及阅读全文后排除不符合纳入标准文献，最终共纳入41篇[5-45]合格文献，均为中文文献，具体检索过程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的特征及质量评价

共纳入41 篇文献，涉及3145 例研究对象。28个研究[5-6，8-10，12-13，21-23，25-29，31-43]采用了随机数字表法或随机计算机法进行分组，1 个研究[16]采用半随机法进行分组，其余研究均未描述具体分配方法；6 个 研 究[10，13，25，27，30，37]仅 说 明 结 局 指 标 收 集 实 施了盲法，其余研究均未说明盲法的实施情况；6 个研究[10，15，23，28，30，41]描述了退出与失访人数，纳入文献基本特征及质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 运动功能 共19 个研究[5-10，18-25，38-41]采用简式Fugl-Meyer 运动功能量表对患者上下肢运动功能进行评价。根据干预时间不同作为亚组因素分析，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示：干预时间＜4 周、干预时间=4 周、干预时间=8 周，干预组患者的上肢运动功能改善程度均优于对照组，且差异均有统计学意义（P ＜0.01），效应量分 别 为[MD=13.10，95%CI（5.75，20.46），Z=3.49（P=0.0005）] 、[MD=13.44，95%CI（7.41，19.48），Z=4.36（P ＜0.0001）]、[MD=24.20，95%CI（10.55，37.84），Z=3.48（P=0.0005）]。见图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 不同干预时间简式Fugl-Meyer 量表评分比较

2.3.2 日常生活活动能力 共36 个研究[5-15，20-43，45]采用日常生活活动能力量表（BI/MBI）对患者日常生活活动能力进行评价。根据干预时间不同作为亚组因素分析，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示：干预时间＜4 周、干预时间=4 周、干预时间=8 周，干预组患者的日常生活活动能力改善程度均优于对照组，其差异均有统计学意义（P ＜0.01），效应量分别为[SMD=1.15，95%CI （0.80，1.49），Z=6.56（P ＜0.00001）]、[SMD=1.06，95%CI（0.76，1.35），Z=7.11（P ＜0.00001）]、[SMD=1.20，95%CI（1.01，1.39），Z=12.17（P ＜0.00001）]。见图3。

2.3.3 NIHSS 共4 个研究[13-16]采用美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）评分量表对患者神经功能缺损程度进行评价，因其异质性较小（I2=0），故采用固定效应模型。结果显示：干预组患者的（NIHSS）评分优于对照组，其差异有统计学意义（P ＜0.01），效应量为[RR=-2.19，95%CI（-2.62，-1.76），Z=9.95（P ＜0.00001）]。见图4。

2.3.4 临床总有效率 共6 个研究[14，25-27，39，44]观察艾灸疗法对脑卒中后患者临床总有效率的影响，因其异质性较小（I2=0%），故采用固定效应模型。结果显示：干预组患者的临床总有效率优于对照组，其差异有统计学意义（P ＜0.01），效应量为[RR=1.26，95%CI（1.14，1.39），Z=4.52（P ＜0.00001）]。见图5。

2.4 不良反应

有3 个研究[22-23，32]说明了干预组的不良反应情况，其中1 个研究[23]报道1 例患者因对艾灸过敏而中止治疗，另外2 个研究[22，32]患者在治疗过程中均未出现明显的不良反应。

2.5 敏感性分析

对运动功能进行敏感性分析，干预时间＜4 周时剔除1 项研究[5]， I2从89%降至20%；干预时间=4 周时剔除3 项研究[23，38-39]， I2从95%降至27%；干预时间=8 周时剔除2 项研究[38-39]，I2从98%至0，但干预组与对照组之间对比均仍具有统计学意义（P ＜0.01），其余研究结果进行敏感性分析I2均未出现明显改变。

2.6 发表偏倚风险评估

对干预时间=4 周时的运动功能及日常生活活动能力进行漏斗图分析。结果显示漏斗图均不对称，提示可能存在发表偏倚。见图6 ～ 7。

图3 不同干预时间运动功能量表评分比较

图4 NIHSS 评分比较

图5 临床总有效率比较

图6 干预时间=4 周患者运动功能发表偏倚风险评估

图7 干预时间＝4 周患者日常生活活动能力发表偏倚风险评估

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入研究虽均为RCT，但只有6 个研究描述了具体随机分配方法及隐藏方案，由于艾灸是一种操作性强的干预措施，故在试验过程中无法实施盲法，试验结果可能存在偏倚；纳入文献包括：核心期刊文献24 篇、非核心期刊文献12 篇及学位论文5 篇，核心期刊的文献多于非核心期刊，但Jadad评分显示，仅15 个研究评分为3分，其余研究均为2分，说明我国关于艾灸疗法对卒中后肢体运动功能障碍疗效观察的研究质量普遍较低，今后还需更高质量的研究来证实其疗效。

3.2 艾灸疗法对脑卒中患者运动功能的影响

祖国医学认为脑卒中偏瘫主要在于痰、瘀血等阻闭导致肢体失去濡养，功能出现障碍。艾灸过程中产生的温热效应及药理作用，可作用于人体特定部位，使局部组织血流量增加、血流速度加快，且艾叶中的化学成分具有一定的消炎镇痛及抑制血小板聚集的作用，故艾灸疗法能够减轻患者患侧肢体的疼痛，促进血液循环。本Meta 分析结果显示，不论干预时间长短（干预时间＜4 周、=4 周、=8 周）干预组患者的上肢运动功能改善程度均优于对照组。马海丽等[46]Meta 分析也表明艾灸疗法可改善卒中后痉挛性偏瘫患者的上肢运动功能，这与本研究结果一致。敏感性分析中干预时间＜4 周时去除陈仲良的研究，I2发生明显变化，这可能是由于该研究采用艾灸联合反射抑制模式治疗增强了治疗效果，而其他研究均为艾灸联合常规康复或药物疗法；干预时间=4 周、8 周时去除部分研究I2发生明显变化可能是由于各研究的艾灸方法、穴位选择及干预强度存在差异造成的，故在未来研究中可重点关注不同灸疗因素对卒中后患者运动功能障碍疗效的影响，以期为今后相关研究干预方案的进一步规范提供理论依据。

3.3 艾灸疗法对脑卒中患者日常生活活动能力的影响

卒中后康复的最终目标是使患者达到最大程度的生活自理，但在实际康复过程中往往因注重肢体运动功能的恢复而使日常生活活动能力提高较慢。本Meta 分析结果显示，不论干预时间长短（干预时间＜4 周、=4 周、=8 周）干预组患者的日常生活活动能力改善程度均优于对照组，但干预时间＜4 周、=4 周的研究结果异质性较大，其效果还不能肯定。

3.4 艾灸疗法对脑卒中患者神经功能的影响

有研究报道[47]艾灸过程中产生的热辐射效应能够对中枢神经系统和周围神经系统起到兴奋和镇静作用，能够增加化学性突触和电突触的生理功能，使受障碍的神经传递得到恢复。本研究采用NIHSS 评分量表及临床总有效率评价艾灸疗法对脑卒中患者神经功能的影响。本Meta 分析结果显示，艾灸疗法干预后，干预组患者的NIHSS 评分及临床总有效率均要优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。研究还发现在NIHSS 评分比较中刘超蕾[16]的研究所占权重为85.7%，明显高于其他研究的2.8%、5.0%、6.5%，这可能与该研究[16]干预时间为8 周而其他研究干预时间均≤20d 有关，这提示患者神经功能的改善程度可能与艾灸的干预时间有密切关系，在今后的研究中可探讨不同干预时间对卒中后患者神经功能恢复的效果，以寻找最佳干预时间。

3.5 艾灸疗法的随访效果分析

由于纳入文献中只有2 个研究[6-7]报道了随访情况，故未对随访效果进行Meta 分析，迟振海等[7]在艾灸疗法结束后6 个月对患者进行随访，发现干预组的日常生活活动能力评分仍要优于对照组，且差异有统计学意义（P ＜0.05）；谢洪武等[6]在干预结束后2 周进行随访，也发现干预组的运动功能评分及BI 评分要优于对照组，且差异有统计学意义（P ＜0.05），说明停止艾灸治疗后，其作用效果仍可持续一段时间，这与相关文献报道[48]一致，但谢洪武等[6]研究在艾灸疗法干预结束后3 个月及6 个月时进行随访发现，干预组与对照组在随访期间的病死率、残疾率及复发率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。故在今后的研究中可增加艾灸疗法结束后的效果随访研究及艾灸疗法对卒中后死亡率、致残率和复发情况等结局疗效指标影响的研究，以明确艾灸疗法对卒中后患者的远期疗效。

3.6 本研究的局限性

（1）本研究共纳入41 篇文献，但文献总体质量较低，部分研究结果异质性较大，降低了研究结果可信度；（2）由于纳入研究采用的艾灸方法种类较多，本研究未对不同艾灸类型（如扶阳灸、热敏灸及麦粒灸等）进行亚组分析，可能是导致部分研究结果异质性较大的原因；（3）本研究仅纳入中、英文文献，而纳入文献均为中文，可能存在纳入文献不全的问题。

综上所述，艾灸疗法操作安全，简便，脑卒中后偏瘫患者在其他康复疗法的基础上进行灸疗，其效果要优于单一疗法。故艾灸疗法可作为脑卒中后患者肢体运动功能康复的辅助疗法，但由于纳入文献的总体质量较低，后续还需要更高质量的随机对照试验来验证其疗效。