曲马多超前镇痛在儿童腹腔镜阑尾切除术中的应用效果

梁宏 向慧

（成都儿童专科医院，四川 成都 610015）

超前镇痛是在机体受到伤害性刺激作用前， 通过抑制中枢神经兴奋性及损伤导致的中枢神经敏感化来减轻或者消除疼痛的镇痛方式[1]。曲马多属于中枢性镇痛药，主要作用于阿片受体以及去甲肾上腺（Noradrenaline，NA）和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）神经系统，通过抑制神经元对5-HT和NA的摄取发挥镇痛作用[2]。儿童腹腔镜阑尾切除术简单快捷，但对麻醉的可控性要求较高。患儿因为气管导管、手术创伤等刺激，在麻醉药物快速代谢后会迅速出现哭闹、烦躁等疼痛应激表现，影响麻醉苏醒质量，血流动力学甚至可导致感染等并发症[3]。由于儿童的药代动力学特点与成人差异较大，超前镇痛在儿童手术中应用尚未明确，故本研究旨在探讨曲马多超前镇痛在儿童腹腔镜阑尾切除术中的应用，以期为儿童超前镇痛提供方法参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经成都儿童专科医院伦理委员会批准，以2019年1月至2019年12月期间接受腹腔镜手术治疗的60例阑尾炎患儿作为研究对象。根据镇痛方式不同，将所有纳入的患儿随机分为试验组（超前镇痛组）和对照组（术后常规镇痛组），每组30例。收集两组体重、年龄、性别等一般资料，评价可比性。

1.2 纳入标准

（1）诊断急性阑尾炎并行单纯腹腔镜阑尾切除术的患儿，年龄4～12岁；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级法为I级；（3）患儿及家属均自愿签署知情同意书，参与本研究。

1.3 排除标准

（1）心脏、肝脏、肾脏等重要脏器有严重病变或严重合并症的；（2）术前 1 w使用过糖皮质激素、非甾体抗炎药，或正在使用与本研究中使用药物有明显相互作用药物的；（3）有慢性药物治疗疼痛史；（4）病例数据不满足研究的。

1.4 方法

1.4.1 药品与仪器

盐酸氯胺酮注射液，福建古田药业公司，批号：20180822；舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司，批号：20180701；七氟烷注射液，上海恒瑞医药有限公司批号：18121831；曲马多，德国格兰泰公司，批号：00118P；丙泊酚，四川国瑞药业有限责任公司，批号：1809261。美国赫士睿公司BCDB-100镇痛输注泵。

1.4.2 麻醉方法

在麻醉开始的前30 min，给予肌内注射阿托品0.01 mg·kg-1。进入手术室后肌内注射氯胺酮2 mg·kg-1。基础麻醉后，开放静脉通道。麻醉诱导：静脉给予丙泊酚2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3 μg·kg-1，阿曲库铵0.15 mg·kg-1。切皮前追加芬太尼0.5 μg·kg-1，术中用2MAC七氟烷持续吸入，维持麻醉。

1.4.3 镇痛方法

超前镇痛组在全麻诱导后静脉缓慢推注曲马多1.5 mg·kg-1，术后常规镇痛组在手术结束时静脉缓慢推注曲马多1.5 mg·kg-1。

1.4.4 手术方式

三孔腹腔镜阑尾切除：具体详见朱慧华[5]等三孔法小儿腹腔镜阑尾切除术。

1.5 观察指标

1.5.1 常规指标

患者入手术室后予常规脉搏、呼吸、血氧饱和度、无创血压检测，比较两组患儿手术前后平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、血氧饱和度（Arterial oxygen saturation，SpO2）

1.5.2 Bruggrmann舒适度（Bruggermann comfort score，BCS）评分[4]

术后对患者进行BCS评分。BCS评分以1～4分区分。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽疼痛严重；2分：平卧或安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动身体时有轻微的痛感；3分：深呼吸无痛感,咳嗽有轻微痛感；4分：完全无痛感。

1.5.3 VAS评分

术后对患者疼痛进行视觉模拟标定法（Visual analogue scale，VAS）评分。分值为 10分：无痛0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，疼痛越剧烈得分越高。

1.5.4 不良反应发生情况

术后观察并记录不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

数据统计分析采用SPSS19.0软件，计数资料以例或率（n（%））表示，采用X2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P<0.05表示两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、体重、性别及手术、麻醉时间无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较（n=30）

2.2 监护指标

两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

术中两组MAP、HR水平分别较麻醉前及手术后有一定下降，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

±SD，n=30）表2 术中监测指标比较（X

2.3 镇痛及舒适度

患儿术后30 min、1 h、2 h，舒适度BCS评分实验组均高于对照组，疼痛VAS评分则对照组高于实验组（P<0.05），见表3。

表3 两组镇痛效果舒适程度比较（±SD，n=30）

表3 两组镇痛效果舒适程度比较（±SD，n=30）

注：与对照组相比，*P<0.05；** P<0.01。

项目 组别 术后30 min 术后1 h 术后2 h VAS（分） 试验组 1.50±0.29** 2.93±0.40* 4.01±0.44*对照组 1.77±0.43 3.40±0.44 4.84±0.75 BCS（分） 试验组 2.86±0.72* 2.94±0.98* 3.11±1.20*对照组 1.79±0.30 1.51±0.73 2.39±1.01

2.4 不良反应

试验组术后24 h不良反应（不自主运动、恶心、呕吐等）共发生7例次（23.3%），对照组12例次，试验组少于对照组，但两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应比较（n=30）

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术是儿童常见手术，具有创伤小、手术并发症少、应激反应小的优点。但术后疼痛、导管等刺激导致应激反应会影响小儿生理、心理变化，有的甚至形成恐惧记忆。因此良好的小儿手术镇痛，提高术后舒适度和围术期安全就非常重要，手术超前镇痛是实现该目标的有效方式[6]。目前超前镇痛的模式较多，使用不同给药方式（给药途径、给药时机不同），药物的选择范围也非常广[7]。曲马多作为一种人工合成的非阿片类强效中枢镇痛药，临床剂量的曲马多无明显阿片类药物副作用及呼吸抑制作用，疗效和安全性肯定，再加之起效快，单次给药后持续作用可达5～6 h，是较理想的小儿术后止痛药物[8]。术前、术中和术后镇痛都能一定程度地干预手术镇痛，超前镇痛在保障术中麻醉用药安全、术后舒适度方面具有一定优势。本研究发现，相同剂量的曲马多，在全麻诱导后切皮前给药比在手术结束时给药，更能有效降低小儿术后2h内疼痛、减轻躁动程度、提高患儿舒适度感受。

综上所述，曲马多超前镇痛对术中患儿生命体征、麻醉后不良反应发生率无明显影响，术后有较好的舒适度和镇痛作用，与传统手术后给予镇痛药相比，是一种较好的镇痛方法。