损伤控制理论指导下手术治疗骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤的临床效果

黄盛 梁宪章

[摘要]目的 研究損伤控制理论指导下手术治疗骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤的临床效果。方法 回顾性分析2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为对照组（175例）和观察组（175例）。对照组患者采用常规手术治疗，观察组患者采用损伤控制理论指导下手术治疗。比较两组患者的手术耗时、术中出血量、总住院时间、治疗效果及治疗期间的并发症发生情况。结果 观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的治疗优良率为84.4%，高于对照组的53.7%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的并发症总发生率为4.0%，低于对照组的35.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 损伤控制理论指导下手术治疗骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤的效果显著，与常规手术治疗相比，能够明显缩短手术时间，减少术中出血量，同时缩短住院时间，减少并发症，值得在临床广泛推广应用。

[关键词]损伤控制理论;骨盆骨折;软组织损伤;手术疗法;临床疗效

[中图分类号] R683.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0047-04

Clinical effect of operation under the guidance of theory of damage control in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury

HUANG Sheng   LIANG Xian-zhang

Department of Orthopeadic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou   545005， China

[Abstract] Objective To study the clinical effects of operation under the guidance of theory of damage control （TDC） in the treatment of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury. Methods The clinical data of 350 cases of pelvic fracture combined with skin and soft tissue injury in our hospital from February 2016 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into control group （175 cases） and observation group （175 cases）. The patients in the control group were treated by conventional operation， while those in the observation group were treated by operation under the guidance of TDC. The operation time， intraoperative bleeding volume， total hospitalization time， treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of bleeding in the operation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 84.4%， higher than 53.7% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 4.0%， lower than 35.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the guidance of TDC， the operation for pelvic fracture with systemic skin and soft tissue injury has a significant effect. Compared with conventional operation， it can significantly shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the length of stay and reduce complications， which is worth popularizing and applying in clinical practice.

[Key words] Theory of damage control; Pelvic fracture; Soft tissue damage; Surgical treatment; Clinical effect

骨科损伤控制理论在20世纪得到学者的认可，逐渐被临床广泛应用于创伤控制。该理论从患者的临床症状出发，结合创伤程度和生理条件，进行针对性的早期初始，快速暂时简单处理[1]，待患者身体条件能耐受手术后再进行后续手术治疗，最大限度地减少对患者的生理干预，为手术治疗、术后痊愈创造机会，改善患者预后[2]。骨盆骨折多为复杂的骨骼损伤，受伤原因多为高能的创伤导致，患者在骨折后临床致残率和致死率均居高不下。对于骨盆骨折患者在受伤后第一时间应根据伤情进行处理，可提高疗效并降低相关并发症的发生率[3]。全身软组织损伤属于创伤性骨折的伴发病症，表现为骨骼组织创伤后对软组织和皮肤产生牵拉或碾压作用，从而导致全身多处皮肤及软组织损伤[4]。本研究选取我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨损伤控制理论指导下手术治疗骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2月～2018年12月我院收治的350例骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤患者的临床资料进行回顾性分析，按照治疗方法的不同分为对照组（175例）和观察组（175例）。对照组中，女77例，男98例;年龄43.7（18.0，52.0）岁;致伤原因：高处坠落135例，交通事故29例，碾压11例;伤后入院时间2.5（0.5，6.5）h;全身软组织损伤类型：擦伤51例，撕裂伤47例，挫伤39例，挫裂伤38例;盆骨骨折Tile′s/AO分类情况：A类43例，B类88例，C类44例。观察组中，女85例，男90例;年龄45.8（20.0，60.0）岁;致伤原因：高处坠落115例，交通事故42例，碾压18例;伤后入院时间2.1（1.0，6.0）h;全身软组织损伤类型：擦伤38例，撕裂伤53例，挫伤46例，挫裂伤38例。盆骨骨折Tile′s/AO分类情况：A类44例，B类80例，C类51例。本研究已经过医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①年龄18～60岁者;②经临床症状和影像学检查确诊为骨盆骨折，伴全身软组织损伤者。排除标准：①本次受伤前有过骨折类手术史，已经发生全身感染，凝血功能障碍不能耐受手术者;②严重心肺肝肾功能障碍，精神异常不能配合者[5]。

1.2方法

对照组患者采用常规手术治疗。在骨折骨盆术前存在不稳定手术指征的，可先对患者生命进行挽救，给予骨盆外支架固定处理，对全身的生理指标严格检测并做及时调整。待二期手术时再进行骨盆骨折修复治疗，对于生命体征稳定的可进行骨折手术的患者，先施行骨盆骨折手术治疗[6]。

观察组患者采用损伤控制理论指导下手术治疗，具体方法如下。存在活动性出血的患者进行止血处理，骨折处出血则对骨折部位进行外部固定同时止血，病情危重生命体征不稳定的患者转入重症监护病房，确保酸碱平衡、凝血功能、电解质、血容量、呼吸、血压等生命体征稳定，再进行骨盆骨折恢复手术，重建骨盆结构重建。

1.3观察指标及评价标准

记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间和并发症发生情况[7]。

①手术时间是指从麻醉成功开始到手术切口缝合所花的时间。②术中出血量是指循环血容量的丢失，包括无形成分（血浆）和有形成分（红细胞）。③住院时间是指从入院到治疗结束出院的时间。④骨盆骨折治疗效果采用Matta标准进行评价[8]，优：X线平片示骨折分离部位间距<4 mm;良：X线片示4 mm≤骨折分离部位间距<10 mm;一般：X线片示10 mm≤骨折分离部位间距<20 mm;差：X线片示骨折分离部位间距≥20 mm。治疗优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的改用中位数与四分位数间距“M（P25，P75）”表示;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较

观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者骨折治疗效果的比较

观察组患者的治疗优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

骨盆骨折为严重创伤性疾病，属于高能量损伤类型，在全身骨折中占3%左右，骨盆骨折属于不稳定骨折类型，病死率在5%～30%，開放性病例的病死率高达50%，预后较差，直接威胁着患者的生命安全[9]。骨盆骨折患者会引发全身多器官功能障碍，与其他骨折类型比较，对患者的伤害性更强，骨盆环受到破坏后，导致大出血发生，对患者的生命造成直接威胁[10]。骨盆骨折多见于压砸伤、交通事故伤、跌落伤导致的复合性外部损伤，在骨折同时伴有多脏器损害、神经损害、休克等情况[11]。骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤多见皮下积血、积液、皮肤筋膜坏死等，常常会合并细菌感染，临床多采用保守治疗，或有限切开进行复位固定，以免影响术后康复。合并全身皮肤软组织损伤多见髋部前内侧、前外侧、大腿内侧等部位，在背侧的发生率较低，软组织损伤程度也相对较轻[12]。随着固定材料和技术的不断进步，骨盆骨折目前多主张早期稳定骨盆环，同时进行清创处理，以后再进行延迟的一期或二期手术关闭创面。皮肤软组织损伤随着病情发展会出现皮下筋膜剥脱、皮肤剥脱情况，在数天后逐渐发展为软组织坏死，导致空腔和血肿的形成，出现合并感染[13]。在确诊后应对患者的局部软组织淤青进行处理，对皮瓣的血运情况进行评估，及时清除皮下液化坏死的软组织和皮下血肿，以防止软组织损伤情况加重。对于轻微软组织损伤患者可采用保守治疗，利用弹力绷带加压包扎，并做小切口引流清创。损伤控制可对危重的患者先进行急救治疗，以保证患者的生命体征平稳，减少医源性损伤，待患者生命体征平稳后再处理其他伤害，是有计划的分期手术治疗的救治理论。近年来随着医学技术的进步，在创伤外科中损伤控制理论的临床应用也越来越广泛[14]。

本研究对骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤患者开展损伤控制理论指导下的骨盆骨折手术治疗，并与常规治疗方法比较，结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示损伤控制理论指导下的骨盆骨折手术效果更好。相关研究显示，损伤控制理论指导下骨盆骨折手术治疗的有效率在80%左右[15]，与本研究结果相似。本研究结果还显示，观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组常见的并发症为坐骨神经损伤和切口感染，而常规治疗组并发症发生率较高，除了切口感染和坐骨神经损伤外，还有呼吸衰竭、静脉血栓等其他较为严重的并发症，提示损伤控制理论指导的骨盆骨折手術能够有效减少患者的手术并发症，利于患者术后恢复。损伤控制理论指导下开展骨盆骨折治疗，在患者骨折早期有针对性地开展复苏和急救治疗，可以确保呼吸道通畅，加强对患者肾功能的保护等，为进一步救治争取时间[16]。对活动性出血开展止血处理措施，骨盆骨折不稳定者可采用外部辅助固定方法，待患者机体凝血功能障碍、酸碱平衡紊乱、电解质失衡等情况得到改善，患者的血容量可维持正常血流动力学稳定后再开展下一步的临床救治。在患者开展骨盆骨折术前要进行全麻处理，需要患者肝肾功能恢复且呼吸保持顺畅时才可进行[17]。重症监护室的相关治疗包括在进行骨盆骨折术前，恢复代谢性酸中毒、凝血功能障碍、心肺功能，以减少对脏器的损伤，减少治疗期间并发症的发生。

骨盆骨折合并皮肤软组织损伤患者在手术前后应积极进行疼痛治疗，采用多种形式转移注意力，缓解紧张情绪，提高治疗依从性。也应叮嘱家属帮助患者翻身，减少因固定姿势对创面造成持续压痛，对患者进行护理时应及时查看创面皮温红肿情况，并探查患者是否存在不适感。对损伤皮肤进行消毒处理，定时更换敷料，保证皮损部位的干燥和密封，预防感染。骨盆骨折患者术后需要长时间卧床休息，因液循环不佳容易发生静脉血栓，护理人员应对患者进行按摩，防止深层静脉血栓的发生。在术后饮食上嘱患者多食用高蛋白、高热量、高维生素食物，制定科学、合理的术后食谱，有利于患者术后的身体恢复。

综上所述，在损伤控制理论指导下对骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤患者开展手术治疗，可以缩短患者的手术时间和住院时间，减少术中出血量和治疗期间的并发症发生，临床效果较好，可在临床中推广应用。

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（收稿日期：2019-11-12  本文编辑：闫  佩）