电刺激定位下注射A型肉毒毒素联合物理治疗脑性瘫痪患儿踝蹠屈肌群痉挛的临床价值分析

郑志宏，邓小蕾，黄亿彩

脑性瘫痪又称为脑瘫，该疾病对小儿的正常生长发育、生活自理及正常受教育的能力均造成了严重的影响[1]。其主要的临床症状是肌肉痉挛和肌张力升高，故有效的缓解肌肉痉挛，降低肌张力对脑瘫患儿具有重要意义[2]。近年来，电刺激定位下注射A型肉毒毒素(BTX-A)在临床上被广泛应用于抗痉挛的治疗中，其药物的疗效及准确定位对神经阻滞作用的充分发挥有着关键性的影响[3-4]。本研究对分别予以单纯物理治疗和电刺激定位下注射BTX-A联合物理治疗脑瘫患儿踝蹠屈肌群痉挛的临床资料进行分析，评估电刺激定位下注射BTX-A联合物理治疗在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院于2016年6月—2019年6月收治的53例脑瘫患儿的临床资料。①纳入标准：患儿均经相关临床检查，符合小儿脑瘫的诊断标准[5]；患儿可进行简单的交流，能理解简单的指令并执行，具有一定的步行能力及认知功能；临床资料均完整；患儿家属均知情同意本次研究，且经医院医学伦理委员会审核通过。②排除标准：不能独自行走或独自步行距离<3 m；因脑部外伤后遗症或脑炎而导致的踝蹠屈肌群痉挛患儿。根据治疗方法的不同分为研究组27例和对照组26例。2组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组脑瘫患儿的一般资料比较

注：对照组予以单纯物理治疗，研究组予以电刺激定位下注射A型肉毒毒素联合物理治疗

1.2药物与仪器 注射用BTX-A(兰州生物制品研究所，国药准字S10970037)、生理盐水(浙江都邦药业股份有限公司，国药准字H20123456)、KX-3A型痉挛肌治疗仪(北京海淀康达医疗仪器厂)。

1.3方法

1.3.1对照组：患儿予以单纯物理治疗。由专业的康复治疗师根据患儿神经发育结果、认知功能及运动能力编制相应的治疗方案。综合相关文献制定初步训练计划如下：每日进行10 min患侧下肢负重训练，患侧小腿三头肌牵伸训练、在2 min内进行20次下肢站起、蹲下训练；同时运用徒手训练法对患侧臀大肌、躯干肌和背伸肌群进行力量训练，对患侧的腘绳肌及股四头肌逐渐加大阻力进行力量训练，每次10组，每天2组，组间间隔1 min。并指导患儿进行5 min下肢平衡调节训练、10 min上下台阶和重心转移训练、15 min步态训练、30 min步行和站立训练；并予以痉挛肌治疗仪治疗20 min，告知患儿及家属每日佩戴踝足矫形器不低于2 h。每天训练的量根据患儿接受能力适当调整。每次训练约为3 h，每天1次，10次为1个疗程。共治疗6个疗程。

1.3.2研究组：患儿予以电刺激定位下注射BTX-A联合物理治疗。将BTX-A用生理盐水溶解浓度为100 U/ml，根据患儿患侧痉挛程度及肌肉大小确定剂量，总量为12 U/kg，每次最大总剂量为300 U；每块肌肉剂量为1～6 U/kg，每个注射点最大剂量为50 U。使患儿呈俯卧位，连接痉挛肌治疗仪的各电极，分别将电极固定于患侧腘窝处、患侧踝蹠屈肌群肌腹，设置参数：电流强度0～10 mA、脉宽0.1～0.5 ms、频率0.66～1.00 Hz，选择B路输出。选择最小电刺激强度并根据患儿肌肉收缩强度定位输出点，调节并稳定电流强度，在肌肉上移动电极，取患者肌肉收缩明显处标点，根据肌肉大小选取6～9个注射点注射BTX-A。注射完毕后72 h进行相应的物理治疗，治疗计划同对照组，共治疗3个月。

1.4判定标准 ①肌张力情况根据改良Ashworth量表(MAS)进行评估[6]；根据被活动患侧肢体有无阻力分为0、1、1+、2、3、4等级，级别越高，肌张力越高，活动难度越大。②痉挛指数根据综合痉挛量表(CSS)进行判定[7]；从腱反射、肌张力及阵挛3个方面进行评估，共16分，其中无痉挛0～6分、轻度7～9分、中度10～12分、重度13～16分。③使用关节量角器对关节被动活动的角度进行测量。

2 结果

2.1治疗前后MAS评分、CSS评分、步行速度情况 治疗前，2组MAS评分、CSS评分、步行速度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周、1和3个月，2组MAS评分、CSS评分均较治疗前明显下降，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。研究组治疗后2周、1和3个月的步行速度较治疗前明显上升，研究组治疗后1个月的步行速度高于对照组(P<0.05)。对照组1和3个月的步行速度较治疗前明显上升(P<0.05)，治疗后2周与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组脑瘫患儿治疗前后的MAS评分、CSS评分、步行速度比较

注：对照组予以单纯物理治疗，研究组予以电刺激定位下注射A型肉毒毒素联合物理治疗；MAS为改良Ashworth量表，CSS为综合痉挛量表；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.2治疗前后各肌肉MAS评分情况 治疗前，2组各肌肉MAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周、1和3个月，2组小腿三头肌、股内收肌、腘绳肌的MAS评分较治疗前均明显降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑瘫患儿治疗前后各肌肉MAS评分情况比较分)

注：对照组予以单纯物理治疗，研究组予以电刺激定位下注射A型肉毒毒素联合物理治疗；MAS为改良Ashworth量表；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3治疗前后关节活动度情况 治疗前，2组内收肌角活动度、腘窝角活动度、足背屈角活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周、1和3个月，2组内收肌角活动度、腘窝角活动度较治疗前均明显增加，足背屈角活动度较治疗前显著下降，且研究组上述活动度变化程度明显大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑瘫患儿的治疗前后关节活动度情况比较

注：对照组予以单纯物理治疗，研究组予以电刺激定位下注射A型肉毒毒素联合物理治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4不良反应 研究组注射BTX-A后未出现明显不良反应现象。

3 讨论

脑瘫是指出生前、出生时或出生后的1个月内，由于大脑系统尚未发育成熟，而受到损伤或损伤所引起的以姿势障碍和运动障碍为主要表现的综合征，严重的患者还有可能伴随抽搐、智力低下以及视听或语言功能的障碍[8]。根据患儿运动障碍的性质进行分类可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、混合型以及其他型别，其中痉挛型最为常见，占60%～70%[9]。

脑瘫是使小儿致残的主要疾患之一，其中踝蹠屈肌群痉挛将导致踝关节活动受限、运动能力差等，严重的还有可能引起关节畸形、跟腱挛缩等症状[10]。相关数据显示，有约80%的脑瘫患儿是因为肢体痉挛导致的行走、站立障碍，而踝蹠屈肌群痉挛是其中最重要的影响因素，故有效的治疗踝蹠屈肌群痉挛对改善患儿运动障碍及姿势障碍具有重要意义[11-12]。

近十年来，BTX-A被广泛运用于治疗脑瘫患儿肌痉挛和肌张力障碍，并已被证实可减轻患儿疼痛，改善预后[13-14]。BTX-A是一种由厌氧芽孢肉毒杆菌分泌的作用于周围神经末梢-神经-肌肉接头的毒素，主要通过抑制突触前膜释放神经递质乙酰胆碱，使肌肉发生松弛性麻痹，以达到缓解肌肉痉挛的目的[15-16]。BTX-A具有起效快、作用时间长的特点，患儿一般用药后3 d即可见效，在7～8 d达到药效高峰期，药效可维持3～6个月[17]。而在本研究中发现，予以脑瘫患儿单纯物理治疗和电刺激定位下注射BTX-A联合物理治疗，这2组的MAS、CSS评分均下降、患儿的步行速度以及各肌肉MAS评分、各关节被动活动度均有明显的改善，而研究组缓解程度明显高于对照组。这可以说明2种方法均可有效的缓解脑瘫患儿肌肉痉挛及肌张力高的情况，而予以电刺激定位下注射BTX-A治疗效果更佳。且予以电刺激定位下注射BTX-A治疗的患儿在治疗后2周的效果达到高峰期，直至治疗后3个月仍有药效，而予以单纯物理治疗患儿的效果慢，直至治疗3个月后才达到高峰值，这有效的证实了上述研究的结果。

有相关研究证实，BTX-A作用于神经肌肉接头处可发挥最大的药效，因此使用正确有效的注射方法对药物吸收和药效发挥以及疾病的治疗具有较大影响[18-19]。而电刺激定位具有较高的准确性，有大量文献证明，电刺激定位能准确地将BTX-A作用于运动肌肉点发挥缓解痉挛的作用，对患者的精准用药及预后具有重要的意义[20-21]。而本研究结果有效的验证了上述结论，说明了电刺激能引导药物更有效的降低肌群的痉挛及肌张力，协调患儿踝蹠屈肌群间的运动能力。

综上所述，对于脑瘫患儿踝蹠屈肌群痉挛应用电刺激定位下注射BTX-A联合物理治疗的临床效果佳，且用药安全，无明显不良反应，可广泛应用于临床治疗。