多元院后管理在脑梗死患者护理服务提升中的应用

刘晓红，李翠萍

（台州学院 医学院，浙江 台州 318000）

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征［1］。目前，该病在临床中的发生率、致亡率及致残率都较高并逐渐呈上升趋势［2］。该病极大地影响患者的身心健康和生存质量，增加家庭和社会的负担［3-4］。脑梗死患者出院后，由于缺乏疾病的相关知识，使得出院后康复效果不佳［5］，出院后1年、5年的再入院率分别高达49%和63%［6］。本研究对脑梗死出院患者采取多元院后管理方式，取得了较好的效果。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

选择某三甲医院2017年7月至2018年6月出院的脑梗死患者980例为试验组，其中，男性594人，占60.61%，女性386人，占39.39%；平均年龄69.85±11.81岁；小学文化程度占比96.53%。选择2016年7月至2017年6月出院的脑梗死患者1020例为对照组，其中，男性645人，占63.24%，女性375人，占36.76%；平均年龄69.52±12.21岁；小学文化程度占比95.39%。两组患者性别、年龄、文化程度差异均无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组在出院后采取多元院后管理

（1）对脑梗死患者开展专病专访。专病专访是医院针对各种常见慢性病设置的专属访视。通过制定针对特定疾病的出院后访视表单并定期发放，以便及时掌握患者出院后的健康状况，进而有针对性地进行出院后健康管理。表单内容主要针对患者的一般健康状况及疾病主要影响因素设计，具有极强的疾病专属性。专病专访由各病区随访团队负责执行。针对脑梗死出院患者，分别于出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月通过云随访平台将随访表单自动发送到患者或其家属的手机端。随访内容包括患者恢复情况、血压值、血糖值、锻炼情况、服药情况、睡眠情况、大小便、吸烟饮酒情况、生活指导等，同时对护理服务满意度和对医院的推荐度进行调查，患者填写后提交即可。有阳性体征的患者，随访平台会自动提示异常报告。随访团队会根据患者的具体情况进行电话指导，及时干预患者的不良健康行为，对有高危指征者建议其及时门诊就医。对于未及时填写的患者，由病区专职护士通过电话进行随访。同时，云随访平台会每隔两周向患者发送疾病相关宣教知识，实现持续健康教育。

（2）对脑梗死患者开展互联网+慢病管理。互联网+慢性管理可实现将患者的就诊信息和健康数据与所属辖区社区卫生服务中心的信息共享，对慢病患者实现网络化健康管理。其实施主体为医院慢病管理中心。对于脑梗死等慢病患者，虽然经常自测血压、血糖等数据，但缺乏记录意识。因此，在患者出院时，可根据自己病情需要选择合适的可穿戴设备，按照设定的程序进行血压、血糖等信息的监测，通过手机APP端完成数据上传。慢病管理中心对脑梗死患者高危因素进行动态监测。所有数据后台自动分析，出现异常数据时，慢病管理专职护士即通过电话、远程视频或联系社区医生等方式帮助解决。如不能解决，可线上联系专科医生会诊，线上无法解决的可预约就诊。

（3）对脑梗死患者开展居家医疗护理服务。脑梗死出院患者尤其是行动不便的患者，可通过“线上预约、线下服务”的方式申请居家医疗护理服务。居家护理服务护士会上门帮助患者解决护理问题，使患者足不出户即可享受健康服务。《台州市基本医疗保险居家医疗护理管理办法》中明确将脑梗死居家护理纳入医保范围，对于长期卧床、生活基本不能自理、病情基本稳定、日常生活能力评分低于60分的患者可申请办理居家医疗护理服务［7］。患者根据自身需求通过居家护理微信平台和专职居家护理护士取得联系，确定服务内容及服务时间。居家医疗护理服务不仅为脑梗死康复期患者提供了极大的便利，同时也减轻了就医负担。

1.2.2 对照组采用常规随访

患者出院后1周，通过114外包随访服务平台进行电话随访，随访内容包括对护理服务是否满意，出院后有无不适，有无遵医嘱服药，是否会向熟悉的人推荐该医院等，并提醒其2周后到门诊复查。随访问题以结构化问题设置，多采用二项分类，无疾病特指性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。性别、年龄、文化程度等基本资料采用描述性统计，以均数±标准差、百分比等表示，基线比较采用t检验和x2检验。护理服务满意度、半年内再入院率及对医院的推荐度等比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者护理服务满意度比较

试验组有95.41%的患者对护理服务满意，对照组有92.65%的患者对护理服务满意，两者比较差异见表1。

表1 试验组与对照组患者护理服务满意度比较

由表1可知，试验组与对照组患者护理服务满意度比较差异有统计学意义。

2.2 试验组与对照组患者半年内再入院率比较

试验组患者半年内再入院率为3.67%，对照组患者半年内再入院率为6.67%，两者比较差异见表2。

表2 试验组与对照组患者半年内再入院率比较

由表2可知，试验组与对照组患者半年内再入院率比较差异有统计学意义。

2.3 试验组与对照组患者对医院的推荐度比较

试验组有91.43%的患者表示会向他人推荐该医院，对照组有81.86%的患者表示会向他人推荐该医院，两者比较差异见表3。

表3 试验组与对照组患者对医院的推荐度比较

由表3可知，试验组与对照组患者对医院的推荐度差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 多元院后管理实现了优质护理服务的延伸

2010年，卫生部为了进一步加强医院临床护理工作，落实基础护理，改善护理服务，在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”。临床工作者［8-9］通过在脑梗死患者中开展优质护理服务，使护士变被动服务为主动服务，实施弹性排班，开展语言功能训练、患肢干预、适时宣教等，缩短了患者住院时间，降低了并发症发生率，改善了患者神经功能，提高了住院期间护理满意度。优质护理服务的优势已经在临床得到证实。而由专病专访、互联网+慢病管理及居家护理服务组成的多元院后管理，实现了院内优质护理服务在院外的延伸。

对于脑梗死后康复期的患者，关键的护理措施是控制脑梗死的危险因素。而常规的出院指导和随访难以对患者产生长期效应。多元院后管理通过对脑梗死患者病情实现及时监测、反馈及干预，并开展健康宣教及护理，使患者出院后依旧能享受到延续性的优质护理服务，大大提高了患者对护理服务满意度。

3.2 多元院后管理降低了脑梗死患者半年内再入院率

脑梗死是一种极易复发的疾病，特别是在疾病早期，复发率达到2%～20%［10］。高血压、血压控制不良、糖尿病、高同型半胱氨酸血症是复发性脑梗死的独立危险因素［11］。研究者通过应用出院计划列表［12］、增加随访［13］等延续护理方法改善了患者的依从性，使患者3个月内再入院率控制到10%。而多元院后管理除了提倡患者自我管理外，专业医护人员的监督和介入发挥着不可忽视的作用。采用多元院后管理后，患者的异常数据可被及时发现并得到指导。脑梗死患者半年内再入院率下降至3.67%，对于控制脑梗死复发效果显著，同时可以节约医疗资源，减少医保支出，减轻医疗负担。

3.3 多元院后管理提升了医院的口碑

随着人民大众对健康需求及服务意识的提升，医院的发展除了精技术、强学科外，百姓口碑与患者满意度也逐渐被纳入公立三甲医院绩效考核指标体系［14］。《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》［15］明确要求要充分发挥医务人员的主观能动性，更好地服务于患者，提高社会满意度，不断增强人民群众就医获得感。通过多元院后管理的实施，有效提高了患者对医院的满意度和推荐度，为打造百姓放心医院，进一步推进医院的社会服务功能奠定了坚实的基础。

3.4 多元院后管理对医院人力资源配置及信息化建设的挑战

国家卫生计生委《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》中明确指出，普通病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:1［16］。同时，“床护比”作为等级医院评审的重要指标已使临床护理人员数量逐年增多。但是，随着慢病管理的不断推进以及“互联网+护理服务”试点工作的开展，越来越多的一线护士需要投入到慢病管理和居家护理服务中，除了医院内的护理工作外，将会有部分精力投入院外护理中，这必将对临床护理人力配置提出更高要求。如何实现延伸优质护理服务与人力资源配置之间的平衡，会成为新的问题。

此外，多元院后管理虽然使医院和患者双受益，但是慢病管理过程中的信息支持与共享等对医院的信息化建设提出更高要求。在互联网大背景下，如何更好地应用人工智能技术开展各项服务仍值得进一步探索。