静脉硬化性结肠炎1例报道

朱翠翠，钱俊波，张冬梅

南通大学第二附属医院 1.消化内科； 2.临床医学研究中心，江苏 南通 226000

病例患者，男，50岁。因“大便不成形1月余”于2018年7月10日入院，1月余前患者在当地医院查粪便隐血试验阳性，反复复查均为阳性，为寻求病因,患者来我院进一步诊治。既往史有“慢性乙型肝炎”病史20余年，起初使用“拉米夫定”抗病毒治疗，后更换为“阿德福韦酯”及中草药，自诉口服中草药3年余，监测HBV-DNA滴度较低。有“糖尿病”史10余年，目前予“诺和灵30R”控制血糖，血糖控制可。个人史、家族史无特殊。查体：腹平软，全腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音6次/min。

入院查肠镜提示升结肠、横结肠管壁增厚，黏膜水肿，弹性可，可见迂曲静脉，并见多发溃疡，升结肠见两处0.8 cm溃疡，溃疡周围黏膜水肿(见图1)。肠镜病理提示(升结肠)黏膜慢性炎，小血管增生充血(见图2)。腹部CT示升结肠、横结肠管壁多发节段性增厚，增强扫描动脉期黏膜明显强化，静脉期呈靶征改变，肠壁周围系膜血管和直小血管增生改变。回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉钙化(见图3)。

图1 肠镜所见：黏膜水肿； 图2 肠镜病理提示(升结肠)黏膜慢性炎，小血管增生充血(放大100倍)Fig 1 Colonoscopy: mucosal edema； Fig 2 Colonoscopy pathology suggested (ascending colon) chronic mucosal inflammation, small vessel hyperplasia and congestion

图3 腹部CT(平+增)：回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉钙化Fig 3 Plain and enhanced CT scans of abdomen: calcification of the ileocolic vein, right colic vein and middle colic vein

结合患者病史、肠镜及腹部CT检查结果，诊断为静脉硬化性结肠炎(idiopathic mesenteric phlebosclerosis，IMP)。确诊后停用中草药，接受消化内科的保守治疗，出院时大便成形，大便隐血试验阴性，建议患者定期消化科门诊随诊，定期复查肠镜及腹部CT。

讨论IMP又称特发性肠系膜静脉硬化病或特发性肠系膜静脉性肠炎，是以肠系膜上静脉分支及结肠壁静脉管壁广泛钙化并右半结肠壁增厚为主要特征的一种罕见的缺血性结肠炎[1]。IMP在临床上是一种非常罕见的慢性缺血性结肠炎。1991年日本学者Koyama等首次报道了本病，2003年Iwashita等正式将此病命名为“特发性肠系膜静脉硬化性肠炎”[2-3]。IMP好发于中老年人群，女性发病率高于男性，但本病例为一中年男性。本病的发病率还与种族有明显的相关性，几乎所有的IMP患者均来自亚洲国家，如日本、中国等[4-5]。

目前IMP病因及发病机制尚不清楚。阅读相关文献后发现，该病的发生可能与长期口服中草药相关[6]，相关文献提出了IMP与中药成分中栀子苷相关的证据[5]。该患者因有慢性乙肝病史，口服中草药(白术、茯苓、栀子、金钱草等)，其中栀子的主要药效成分即为栀子苷，可以抗炎、利胆。栀子苷通过肠道细菌分解成京尼平，其被吸收后与肠系膜上动脉中的蛋白质等物质相互作用形成蓝色颗粒，并引起肠系膜上静脉色素沉着、硬化或钙化[4-5]。

IMP临床上多以反复的腹痛、腹胀、血便等症状为主诉；但超过20%的患者无临床表现，每年健康体检时偶然发现大便隐血阳性[4-5]，这种疾病常需与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠黑病变等疾病进行鉴别诊断。其诊断主要依靠典型的肠镜和影像学表现。肠镜大多数表现为结肠壁水肿性紫蓝色黏膜和散在糜烂及溃疡灶。肠镜显示的紫蓝色黏膜可能与栀子苷和肠道菌群的变化引发的肠黏膜色素沉积相关[2]，这是本病的特征性表现[7]。IMP影像学检查至关重要，IMP好发于结肠，以右半结肠最常见，CT表现为结肠壁的广泛增厚、水肿，肠系膜上静脉及其分支广泛点状或线状钙化。肠系膜静脉典型的钙化灶表现对IMP的诊断有重大意义。CT检查对IMP而言也是评估肠系膜静脉钙化严重程度最有效的诊断工具[2]。

IMP的治疗取决于患者的症状，无症状者只需动态观察病情变化，同时避免一些诱因，比如停止使用中草药等。临床症状严重者，合并有严重的并发症，如肠梗阻、肠穿孔等需外科紧急手术[4-5]。相关文献显示，随着含有栀子苷中草药的停止使用，患者的症状及肠镜检查、影像学检查结果均会有所改善[5]。因此，早期发现、早期诊断显得尤其重要。

IMP是一种慢性疾病，亚临床阶段因人而异，从几年到几十年均有可能，即早期阶段影像学上未出现肠系膜静脉钙化灶时肠壁可能已经发生了病理改变[7]，故此阶段极易误诊及漏诊。中晚期IMP患者有典型的肠镜、影像学的改变，可以协助我们明确诊断。有文献中提到一个病例，初诊时CT平扫肠系膜及肠壁未见明显钙化灶，2年后随访出现了典型的钙化，钙化累及肠系膜上静脉及其分支[8]。对于这种罕见病早期诊断很困难，熟悉和了解本病的特点显得尤为重要。对于无症状伴有大便隐血阳性的患者，既往有口服含栀子苷中草药病史，当排除其他疾病考虑为IMP时，我们是否可以早期选择行放大内镜及超声内镜甚至蓝激光内镜等检查来提高本病的确诊率？目前并无相关文献报道。放大内镜、超声内镜、蓝激光内镜等对于本病的诊断是否具有特异性还需进一步研究。