颅脑超声在胎龄＜32 周VLBWI 脑损伤中的应用分析

张 凤，韦德湛（通讯作者），宁浩杰，冯艳萍，陈洁莹

（佛山市妇幼保健院B 超室 广东 佛山 528000）

极低出生体质量儿（VLBWI）所指为出生体质量在1500g 以下的新生儿，主要是指胎龄在32 周以下的早产儿[1-2]。对于新生儿而言，其脑室管膜下生发层无结缔组织，含大量毛细血管，分布分散，对氧不足与酸中毒高度敏感，出血几率很高，若大血量，可伤及血管膜，血液流至侧脑室，导致突发性死亡[3,4]。近年来，随早产儿日益增多，VLBWI 也随之增多，临床新生儿脑损伤疾病也越来越多，然而早期患儿临床体征和症状均不明显，若未尽早诊断会对患儿治疗和预后产生直接影响[5,6]。本研究文通过对162 例VLBWI 临床表现与颅脑超声特征检查的总结分析，并与MRI 检查结果对比，分析漏诊原因，提高颅脑超声对脑损伤的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2015 年6 月至2019 年2 月之间收治于新生儿重症监护室（NICU）的VLBWI 患者162 例，本研究经医院伦理会审核批准纳入标准：①胎龄均＜32 周，无男女性别限制；②出生体质量都在1500g 以下；③均无严重心脏、肝脏、肾脏疾病，不存在凝血功能紊乱；④对于此次研究目的与具体实施，新生儿家属都全面了解，均非被动参与且均于知情同意书上签署了同意意见。排除标准：①患重度遗传代谢性疾病者；②患先天性神经系统畸形者；③新生儿家属中途退出或不配合研究进行。按以上标准选取VLBWI 早产儿162 例，男婴92 例，女婴70 例，出生体质量751 ～1483g，平均出生体质量为（1253.6±65.3）g，胎龄25 ～32 周，胎龄均值为25.3±4.1 周，其中胎龄＜26 周3 例，胎龄26 ～27 周19 例；胎龄28 ～29 周40 例，胎龄30 ～32 周100 例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用彩色超声诊断仪，型号为M9，品牌为Mindray，探头频率为4 ～10MHz。

1.2.2 方法 受检新生儿均取仰卧位，且均处于安静睡眠状态或静息，未使用镇静剂，所有受检新生儿均于出生后1 ～2 天内第一次接受颅脑超声检查。在检查中，选择扇形探头将新生儿前、后囟与两侧颞部当做“透声窗”，进行颅脑冠状面、矢状面扫查。主要了解新生儿脑沟、脑回、脑叶、小脑等发育情况，同时检查是否存在蛛网膜下腔与硬膜下积血或积液，脑组织回声有无发生局限性或弥漫性异常。对可疑若颅脑超声检查发现颅脑存在异常回声，患儿则行MRI 检查，疾病稳定期颅脑超声监测时间为3 ～7天，疾病进展期需每日进行颅脑超声监测，直至患儿出院。

1.3 观察指标

1.3.1 详细记录162 例VLBWI 的各种临床表现

1.3.2 超声检测新生儿颅内出血的诊断标准：蛛网膜下腔、硬膜外、脑室周围-脑室内回声增多、增强或有团块状回声存在。同时以Papile[7]分级法为参照，可划分脑室周围-脑室内出血（PIVH）为以下等级：I 级：超声显示侧脑室前角下端呈团块样高回声，则发生基层出血；II 级：超声显示脑室中团块样高回声，但脑室无扩张表现，为脑室内出血；III 级：超声显示脑室外上端球样高回声，为脑室中出血并发脑室扩张；IV 级：超声显示脑室外上端球状高回声，为脑室周围出血并发脑室中出血性梗死。

1.3.3 脑室扩张诊断标准[8]：正常侧脑室前角呈缝隙状羊角形，脑室扩张时主要以前角轻度圆钝为主要表现，当圆钝程度不断增加，自然弯曲弧度会逐渐消失，直至成为球形。正常情况下，新生儿脑室宽度为1 ～3mm；若为4 ～6mm，则轻度扩张；若为7 ～10mm，则中度扩张；若在10mm 以上，则重度扩张。正常情况下，第三脑室2 ～3mm 宽度，宽度＞3mm 提示第三脑室扩张。

1.3.4 颅脑超声诊断早期脑室周围的白质损伤[9]：侧脑室前角、后角三角区及外侧表现为异常回声增强。

1.4 统计学意义

通过软件EpiData3.1 完成数据的初步录入工作，统计学分析由软件SPSS21.0 完成；计数数据以n（%）方式录入，实施χ2检验；若计量数据符合正态分布，则以（±s）方式录入，通过t检验分析结果；若P＜0.05，可判定数据对比结果差异存在显著性。

2 结果

2.1 患儿一般资料

162 例VLBWI 早产儿颅脑超声检查结果中，42 例未发现明显异常，占25.9%；单纯脑室内出血73 例，占45.1%；脑室扩张31 例，占19.1%；单纯脑白质损伤16 例，占9.9%。院内及出院后死亡VLBWI 共41 例，占25.3%（其中胎龄＜26 周患儿3 例，胎龄26 ～27 周10 例，其余19例为胎龄28 ～29 周者、9 例为胎龄30 ～32 周者。）

2.2 颅脑超声显示和临床症状关系

通过表1（a）可知，颅脑超声对VLBWI 早产儿诊断的敏感性为87.6%；特异性为57.1%。同时从表1（b）中看出，颅脑超声出血异常改变，临床各症状发生率会随之增加。162 例患者中有113 例存在呕吐、抑制、兴奋、前囟饱满、呼吸节律改变等临床症状，占69.8%。在颅脑超声检查异常的120 例患儿中存在临床症状的共99 例，占82.5%。162 例VLBWI 中出现呕吐共42 例，占25.9%；抑制状态共19 例，占11.7%，主要表现为据食、肌张力减弱或消失、嗜睡等；兴奋状态共26 例，占16.0%，主要表现为尖叫、抽搐、烦躁等；前囟饱满共18 例，占11.1%；呼吸节奏改变共8 例，占4.9%。

表1（a） 颅脑超声改变与临床表现关系

表1（b） 颅脑超声改变与临床表现关系

2.3 脑室周围-脑室内出血

162 例VLBWI 中颅脑超声检查诊断脑室出血73 例（45.1%）；MRI 诊断脑室出血49 例（30.2%）；还有8 例小脑出血，占比为4.94%、3 例硬膜下出血，占比为1.9%、2例蛛网膜下腔出血，占比为1.2%。脑室扩大31例（19.1%），其中包括脑室出血合并脑室扩张13 例（8.02%）脑白质损伤16 例（9.90%）。其中脑出血中，脑室周围-脑室内出血I 级46 例（28.4%）；脑室周围-脑室内出血II 级14例（8.60%）；脑室周围-脑室内出血III 级5 例（3.10%）；脑室周围-脑室内出血IV 级8 例（4.94%）；其中小脑出血者8 例（4.94%）。表2 中可以得出，特别是I 级脑出血最常见（28.4%），而蛛网膜下腔出血、脑白质损伤、小脑出血与硬脑膜出血不易出现。在诊断VLBWI 脑室内出血方面，就敏感度而言，相比MRI，颅脑超声较优，且P＜0.05，可见差异具备显著性；但是在诊断II ～IV 级脑出血、小脑出血与脑室扩张方面，比较MRI，其优势则不明显，P＞0.05，即差异不具备显著性；在诊断脑白质损伤、硬膜下出血与蛛网膜下腔出血方面，MRI 则较颅脑超声表现出明显优势，且P＜0.05，即差异具备显著性。

表2 VLBWI 颅内疾病分布表（例）

3 讨论

VIBWI 出生后虽然脑血管自动调节机能已经具备，然而还没有发育成熟，易发生不同程度的脑损伤[10,11]。CT、MRI 等是目前临床早期诊断新生儿脑损伤的检查手段，而大部分VIBWI 早产儿出生后均需进行呼吸机辅助呼吸，不宜搬动，使颅脑CT、MRI 的应用受到限制[12]。而对于新生儿，CT 存在放射性伤害可能性，MRI 虽无辐射损伤，但其成像时间较长，需对患儿进行镇静[13]。颅脑超声则费用低、操作方便、无创、不存在辐射性伤害，且无需搬动新生儿，可于床边检查，能根据一些脑结构的回声改变与解剖标志，对其脑发育情况进行判断，同时对VIBWI 早产儿脑损伤情况进行监测[14]。

氧不足是VIBWI 脑损伤一类最为广泛的致因，此致因甚至会造成不可逆性神经系统机能受损，乃至导致早产儿丧失生命。此外，此因素还会造成血流灌注不够，血流速度下降，尤其在舒张期更为明显，从而引发功能失常与脑损伤[15]。对于脑损伤而言，窒息缺氧为其关键致因，由于诸多因素均易干扰VIBWI 脑血流，同时这些因素可协同作用，从而使得脑血流改变加剧，提升脑损伤风险。

诊断脑损伤一般根据中枢神经系统方面的临床表现，然而在VIBWI 中部分症状不明显甚至无症状。如轻度脑出血或者脑室扩张时临床症状不明显，甚至可无临床表现。在本研究中,颅脑超声检查有临床症状改变者占69.8%。其临床症状主要有抑制、兴奋、呕吐，超声显示基本正常者，其临床症状主要有呕吐、前囟饱满与兴奋，这些临床症状不具备典型性。因此，在对VIBWI 早产儿做出临床诊断时，需对包括超声检测、临床症状、围产因素等在内的诸多结果进行整体分析。此外，呼吸节律的变化一般提示脑损伤严重，预后不好，而且多有脑干损伤的临床表现，在本研究中呼吸节律改变的为4.94%，常见于脑出血严重患者。

本研究对我院＜32 周VLBWI 早产儿脑损伤进行颅脑超声与MRI 监测了解，＜32 周早产儿室管膜下胚胎生发基层存在，因此，发生PIVH 几率最高，其危害最大。在超声诊断颅脑方面，只有PIVH 的I 级和IV 级诊断难度较低，而针对脑室周围-脑室内出血II 级相对诊断较困难，发生脉络丛出血时，会造成脉络丛双侧不对称、边缘不光整及外形不规则的改变，颅脑超声显示伴有回声增多、患侧脉络丛增宽（正常脉络丛宽度为5 ～12mm）。高频率的超声分辨率相对更高，当怀疑脉络丛出血时，需将探头切换至高频率，仔细从各个层进行扫查。脑室周围-脑室内出血合并脑室扩张患儿最多，而脑室扩张会直接造成脑实质损害，早期进行检查可早发现病变，及时进行相关治疗。脑室周围白质损伤可分为局部型与弥漫型，颅脑超声对局部白质损伤识别较为容易，但对弥漫型白质损伤识别相对困难，由超声检测观察到，侧脑室周围白质回声呈弥漫型增强，但未出现小囊腔，其漏诊率较高。

综合以上，因VLBWI 不宜搬动，颅脑超声可于新生儿暖箱旁直接操作，且无需镇静、无损伤、快捷，可作为VLBWI 脑损伤筛查的首选方法，但对蛛网膜下腔与硬脑膜下出血探查存在一定局限性，如有必要，应结合MRI 的应用来进行确诊，提高脑损伤诊断准确率，以防漏诊。