23 例成人不典型肺结核的影像学表现分析

于程程，柴秀芳，刘东宇，李 翔

（北京市中西医结合医院放射科 北京 100037）

肺结核以结节影、空洞和钙化灶形成为其影像学基本表现特征，双肺上叶尖段（尖后段）和双肺下叶背段为其多发部位，如病灶表现及部位不典型则很难与其他疾病进行鉴别诊断。很多肺结核患者的既往接触史很不明确，有意义的活动性肺结核的病例支持不到50%[1]。由此我们收集了23 例于我院首诊不明确而后经结核病专科医院胸腔积液检查、结核菌素实验、纤维支气管镜检查、病理检查等最终证实为肺结核的病例，分析其影像表现并讨论诊断意义。

1 对象和方法

1.1 临床症状及查体

回顾性分析23例肺结核病例中，男性15例，女性8例，年龄为26 ～81 岁，平均年龄为47 岁，全部病例在体检或者门诊CT 检查中发现有异常病灶。23 例患者中3 例无明显临床症状及查体表现。其余20 例患者均有不同程度发热、咳嗽咳血等临床症状，症状表现具体如下：发热（低热）4 例，咳嗽14 例，咳血6 例，皮肤破溃1 例。

1.2 影像检查

CT 检查均使用西门子16 排CT 扫描仪，扫描参数：层厚1.5mm，层间距1.5mm。扫描参数：①管电压：130kV；②管电流：70mAs；③螺距（pitch）：1.5；④Slice 5.0mm Acq.16×1.2mm。增强扫描非离子型对比剂80ml，静脉团注，速度为2 ～3ml/s。注药后分别于23s、60s 扫描。检查时，指导患者取仰卧体位，在患者屏气时对其胸廓入口至肺底范围进行扫查，3 名5 年以上工作经验的主治医师对患者的扫描图像采用双盲法进行分析，最终协调一致进行初步诊断，图像需要观察的内容包括病灶的部位、大小、形态、密度，对临近结构的影响（包括淋巴结、气管支气管的侵袭情况）。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS22.0 统计学软件分析，P＜0.05 证实差异有统计学意义。

2 结果

23 例患者均接受CT 扫描检查，2 例接受增强CT 扫描检查。病灶密度：23 例患者病灶密度高低不等，均匀不一。病灶形态特点：肺叶或肺段实变6 例、结节或肿块型10 例、粟粒结节性病变2 例、气管支气管结核4 例、磨玻璃密度型6 例。23 例患者中误诊为肺炎3 例、肺癌3 例。后均于结核病专科医院行进一步检查，具体结果如下：23例患者中行胸腔积液检查5 例（+）、结核菌素实验5 例（+）、纤维支气管镜检查22 例（+）、病理活检6 例（+）。CT 诊断总准确率为73.91%（17/23），明显低于纤维支气管镜-支气管肺泡灌洗术95.65%（22/23）（P＜0.05）。

3 讨论

肺结核因缺乏特异有效的诊断手段，目前临床上采用联合诊断的方式来确诊此种疾病，其中包括痰培养、PPD试验、胸腔积液检查等实验室检查、X 线、肺CT 等影像学检查[2-6]。既往研究文献显示，肺结核在肺内没有明确固定的浸润部位，也正是由于肺结核不典型的发病部位、影像学表现、隐匿的临床表现以及既往接触病史的缺失，导致了不典型肺结核的误诊率升高[6,7]。

不典型肺结核的影像学表现包括：（1）不典型的发病部位：本研究涉及的肺结核病灶多数为散在分布，多位于肺下叶。（2）不典型的发病形态：①肺叶肺段实变；②气管支气管型；③弥漫粟粒性结节影；④结节或团块影；⑤磨玻璃型病变。本组23 例不典型肺结核患者中，有2例病灶分别为肺叶肺段实变影（图1）、肿块影（图2），后两者加做增强扫描后仍无法排除肺癌可能性。

放射科医师要熟练掌握呼吸系统疾病的鉴别诊断，主要包括与肺炎、肺癌的鉴别诊断[5,6]。在明确疾病的良恶性分类方面，应把肺癌（包括肺转移瘤）与肺结核的鉴别诊断放在重中之重的位置。相对于肺结核病人来说，肺癌患者的肺门、纵隔淋巴结肿大、转移的概率要显著提高、范围广泛。而另一方面，肺结核的团块型病灶（结核瘤）边缘多较光滑，多无毛刺、无分叶或仅仅有浅分叶，如遇到特殊病例的病灶或伴随相关淋巴结侵袭的不典型病例，应通过增强CT 来观察病灶的强化程度、强化特点，并结合其他确诊手段，最终来提高不典型肺结核的影像确诊率[6,7]。肺结核的肺叶肺段实变病灶范围较广泛，常呈广泛受累趋势且密度不均，常伴卫星病灶，气管支气管粘膜增厚、管腔可出现扩张改变，出现干酪性坏死时伴发空洞出现，而肺炎的实变病灶影像学表现相对集中，且常常不伴发其他卫星病灶[7]。综上所述，熟悉并掌握不典型肺结核CT 征象并结合其他辅助检查分析有利于提高不典型肺结核诊断及鉴别诊断的准确率。