GnRH-a联合腹腔镜手术对子宫内膜异位症不孕患者临床疗效及性激素的影响

闫喜秋 黑龙江省佳木斯市妇幼保健院 154002

子宫内膜异位症在育龄女性中的患病率高达10%～15%，渐进性下腹疼痛、盆腔包块以及不孕是本病主要临床表现，子宫内膜种植、遗传及免疫调节等与本病的发生息息相关[1]。而造成患者不孕的成因复杂，是在多种因素共同作用下所致。资料表明，异位内膜组织引发免疫调节及炎症反应，导致盆腔结构异常和腹腔局部免疫反应，继而干扰卵巢分泌或正常排卵功能是子宫内膜异位症不孕的主要原因[2]。腹腔镜手术可有效切除异位症病灶，但研究发现，单纯腹腔镜手术治疗5年内复发率高达70%以上[3]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)作为一种生物活性肽物质，其可抑制下丘脑—垂体—卵巢轴，继而抑制排卵，以降低激素水平，从而达到治疗目的。本文特探讨GnRH-a联合腹腔镜手术对子宫内膜异位症不孕患者临床疗效及性激素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年4月—2018年6月收治的子宫内膜异位症不孕患者92例作为观察对象。纳入标准：(1)子宫内膜异位症均经影像学检查及术后病理检查确诊，且符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[4]相关诊断标准，不孕为未采取避孕措施进行正常性生活，1年内未怀孕，且满足《妇产科学(第8版)》[5]相关诊断标准；(2)知情且签署知情同意书。排除标准：(1)合并生殖道畸形、免疫缺陷等其他原因影响受孕者；(2)肥胖患者；(3)术前半年内有激素服用史者。按随机数字表法将患者分为两组，各46例。对照组患者年龄23～42岁，平均年龄(32.69±2.05)岁；病程4个月～5年，平均病程(2.02±1.12)年。观察组患者年龄22～45岁，平均年龄(33.45±2.37)岁；病程3个月～4年，平均病程(2.11±1.03)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：患者于末次月经7d后行腹腔镜手术，采用标准三孔操作法，腹腔镜探查盆腹腔，分离盆腔粘连，恢复盆腔解剖结构，切除病灶或异位病灶电凝术；输卵管粘连者进行输卵管整形术和造口术。手术均由同一组医护人员完成，术后常规抗感染治疗2～3d。术后1周口服去氧孕烯炔雌醇片[生产厂家：N.V.Organon(荷兰欧加农公司)，国药准字H20130491，规格：每片含去氧孕烯0.15mg与炔雌醇30μg]，1片/次，1次/d，连续服用21d后，停药7d，共治疗3个月。观察组：腹腔镜手术(同对照组)联合GnRH-a治疗，具体：术后1周腹壁皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(生产厂家：上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852，规格：3.75mg)3.75mg，每4周注射1次，共治疗3个月。

1.3 观察指标 (1)疗效评定标准：显效：术后患者临床症状(痛经、月经紊乱、性交痛等)均消失；有效：术后上述临床表现部分改善或消失；无效：术后临床表现未见好转。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[2]。(2)性激素检测：分别于术前及术后3个月，晨起后采集外周静脉血3ml，经3 000r/min离心后，留取上层血清，予以化学发光法及配套试剂盒检测卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)水平。(3)随访：术后随访12个月，统计患者复发率与妊娠率。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率为91.30%，明显高于对照组的73.91%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=4.842，P=0.028。

2.2 两组治疗前后性激素水平比较 治疗后3个月，两组FSH、LH及E2水平均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后性激素水平比较

2.3 两组术后12个月复发率及妊娠率比较 术后随访12个月，观察组1例复发，复发率2.17%；对照组8例复发，复发率17.39%；组间差异有统计学意义(χ2=4.434，P=0.035)。观察组20例妊娠，妊娠率43.48%；对照组6例妊娠，妊娠率13.04%；组间差异有统计学意义(χ2=10.508，P=0.001)。

3 讨论

育龄女性是子宫内膜异位症发病高危人群，其中以30～40岁高发[6]。对于有生育要求的年轻女性，当前多予以腹腔镜下保守治疗，腹腔镜手术可明确诊断并去除肉眼可见的异位病灶，并分离粘连，以恢复正常的解剖结构，保留子宫及双侧(或一侧)附件。但临床发现，单纯腹腔镜保守治疗虽可清除部分病灶，但术后复发率较高。

GnRH-a是一种生物活性肽，其属于长效促性腺激素释放激素，半衰期较长，且稳定性较好。GnRH-a可抑制下丘脑—垂体—卵巢轴，继而抑制排卵，以降低激素水平，并促使子宫内膜萎缩、水肿及异位病灶发生坏死、吸收，能够有效控制腹腔镜术后残留病灶生长。且GnRH-a还可在一定程度上改善输卵管顺应性，继而改善子宫内环境，为患者往后妊娠提供有利条件。FSH、LH及E2是目前临床用于评价女性卵巢储备功能的主要观察指标。本文结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，且治疗后3个月，观察组血清FSH、LH、E2水平均明显低于对照组，术后继续随访12个月，观察组复发率明显低于对照组，而妊娠率高于对照组，该结果基本与既往文献[7]报道相符，均表明腹腔镜术后辅助GnRH-a治疗可明显提高临床有效率，调节性激素水平，有效预防复发，提高妊娠率。分析原因主要在于GnRH-a与GnRH受体之间有较强亲和力，其通过抑制垂体促性腺激素的分泌功能，以维持性激素处于低水平状态，继而起到药物暂时性去势作用，以解除性激素对病灶的刺激及支持作用，从而有效防止病灶继续发展或新生病灶的出现，再者，停止应用GnRH-a后可迅速恢复卵巢功能，以提高妊娠率。

综上所述，GnRH-a联合腹腔镜手术可显著提升子宫内膜异位症不孕患者的疗效，明显调节术后性激素水平，有效降低复发率，提高妊娠率。