管路封堵器及顺行冲洗辅助输尿管镜治疗上段输尿管结石的应用价值

肖 全 遂平仁安医院外二科，河南省遂平县 463100

泌尿外科中输尿管结石属于一种常见疾病，大部分来自于肾脏，青壮年为其主要发病群体[1]。近年来，随着微创技术水平不断提高，输尿管镜碎石术(URL)被广泛应用于该疾病治疗中，该手术方式采用内镜进行辅助，充分利用人体天然泌尿系统腔道，进而治疗输尿管结石，具有微创、治疗效果确切等诸多优点，患者接受度普遍较高[2-3]。但采用该手术方式对输尿管上段结石进行治疗时，具有较高碎片移位、结石漂移率，易导致碎石失败[4]。近年来，随着内腔技术水平不断提高，通过利用各类阻挡器械，显著提高了结石清除率。本文选取我院2013年2月—2017年9月收治的100例上段输尿管结石患者为观察对象，探讨管路封堵器及顺行冲洗辅助输尿管镜治疗的价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月—2017年9月在我院接受治疗的上段输尿管结石患者100例，均在自愿情况下签署知情同意书。纳入标准：(1)自愿参与；(2)出现明显肾积水现象，且病程较长；(3)体外震波碎石治疗失败；(4)结石处于输尿管上段。排除标准：(1)不愿参与；(2)难以耐受研究中手术；(3)不存在精神障碍。将所选患者随机分为两组，各50例。观察组男39例，女11例，年龄20～68岁，平均年龄(50.02±12.58)岁，结石最大径0.9～2.1cm，平均最大径(1.29±0.48)cm；左侧、右侧结石患者分别有26例、24例。对照组男35例，女15例，年龄21～69岁，平均年龄(52.28±11.65)岁，结石最大径0.8～2.0cm，平均最大径(1.19±0.52)cm；左侧、右侧结石患者分别有28例、22例。研究获得医院伦理委员会批准，对比两组基础资料，无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 观察组采用管路封堵器及顺行冲洗辅助输尿管镜治疗：对所有患者行静脉复合麻醉或者腰硬联合麻醉，手术体位取截石位，常规消毒铺巾。在膀胱内置入olf F8/9.8输尿管硬镜，操作通道中置入5F输尿管导管，沿着管道进镜，在直视情况下将导管、输尿管镜推送到结石位置，从结石旁将导管向上插越过结石，并留置，退镜之后，将50ml注射器连接在导管末端，在导管旁重新进镜，钬激光光纤经操作通道插入，一直到结石位置，设置参数为0.6～1.5J/6～10 Hz，行碎石操作，在此过程中，经预留导管将生理盐水注入，促使结石上方顺水流冲洗，冲洗间隙，将肾盂内液体经导管引流，以此来降低将肾盂压力。在直视状况下粉碎结石，使其成为2mm左右的颗粒，如果碎石过程中具有清晰的视野，则可将输尿管镜进水开关关闭；若患者合并有输尿管息肉，则对其行息肉大部消融治疗；若属于嵌顿结石，被息肉紧紧包围，则先采用钬激光沿着结石边缘凿出一条隧道，然后再采用相同方式进行操作。从导管旁边再次进镜，一直到结石位置，将管路封堵器置入工作通道，将结石固定，设置参数为0.6～1.5J/6～10Hz，行碎石操作，使其成为2mm左右的颗粒，缓慢前推手柄，直到卡锁到位，通过内窥镜进行观察，确保完全展开管路封堵器叶片之后，通过内窥镜通道将其退出到体外。术后患者可能出现血尿，为此，留置1～3d导尿管，根据息肉和输尿管狭窄情况，在2～8周内保留5F输尿管支架管；术后3d，指导患者行泌尿系超声检查或者泌尿系平片检查，观察体内D-J管是否移位，或者是否有碎片或者结石漂移，若残留结石直径在5mm以上，则在D-J管留置1周后对其行体外冲击波碎石治疗或者经输尿管软镜碎石。对照组单独行顺行冲洗辅助输尿管镜治疗，方法同观察组。

1.3 观察指标 对比两组碎石成功率、结石漂移率、手术时间以及术后发热情况。

2 结果

观察组手术时间为(59.68±18.05)min，对照组为(58.06±16.25)min，组间差异不显著(t=0.471 7，P=0.632 8)；两组术后发热发生率对比，差异不显著(P>0.05)；与对照组对比，观察组碎石成功率更高，结石漂移率更低，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术效果对比[n(%)]

3 讨论

与传统开放手术相比，腔镜技术为中心的微创手术更具优势，给患者带来的创伤小，且与精准医疗时代要求更加符合，在临床诊疗中已逐步占据主导地位[5]。近年来，输尿管镜技术在临床上得到了广泛应用，并处于不断发展与完善的过程中。但有研究显示，采用该手术方式对输尿管上段结石进行治疗时，有一定局限性，结石容易向肾脏返流，长期嵌顿促使结石周围肉芽包裹，上段输尿管狭窄或者迂曲会显著增加进镜难度[6-7]。为提高结石清除率，需要降低输尿管镜碎石术中结石漂移率。顺水流冲洗是指在输尿管镜下钬激光碎石操作之前，将5F输尿管导管置入结石上方，将其留置之后进镜，再次从导管旁进入，钬激光碎石过程中，将生理盐水采用合适速度推注入导管内，在输尿管形成从上到下的水流，可观察到水流将结石碎屑边打边向下冲出，结石上方肾盂内液体在碎石间隙采用导管引流，有利于降低肾盂压力[8]。国内研究显示，手术过程中采用改良旁置输尿管导管持续顺行灌流方式具有极高碎石率，高达100%，本文中，对照组碎石成功率为80%，并没有获得相似效果，依旧出现了部分回落现象，这可能是因为受到了输尿管镜的阻挡，水流于局部形成回旋，未形成有效的顺水流。随着泌尿外科腔镜技术水平不断提高、设备不断更新，输尿管镜技术也获得了显著发展，表现最明显的为各种结石阻石装置的广泛应用。国内外研究显示，应用各种类型输尿管管路封堵器之后，输尿管结石漂移率显著降低。现阶段，阻石网篮、锥形导丝、多层折叠阻石膜等属于常见的封堵方式，本文中选择了是英诺伟TM输尿管管路封堵器，组成部分包括手柄、外管、导丝以及叶片，叶片材料为医用高分子材料，可折叠，具有良好亲水性，能避免损伤输尿管壁。封堵器的封堵叶片部分从结石旁穿过，一直到达结石上方，将手柄拉紧，叶片进行折叠，变成球状，以此来发挥原位碎石、固定结石作用。除此之外，粉碎结石之后，可从输尿管腔道直接拖出结石碎片，能将结石即时、迅速清除干净，防止对碎石反复钳取，促使输尿管镜下碎石的无石率提高。但需要注意的是，要在wolf F8/9.8输尿管硬镜工作通道中操作封堵器。本文中，与对照组对比，观察组碎石成功率更高，结石漂移率更低，可知应用封堵器后，结石漂移率显著降低，这可能是因为管路封堵器处于封堵形态后，对结石进行阻挡的同时，也对上方水流进行了阻挡，弱化顺水流。两组术后发热发生率对比，差异不显著，可知应用封堵器之后，并不会提高术后发热发生率。

综上所述，上段输尿管结石采用管路封堵器及顺行冲洗辅助输尿管镜治疗的临床疗效显著，有利于提高碎石成功率，推广价值显著。