术前应用三维适形治疗局部进展期中低位直肠癌的临床疗效评价

刘志野 李 娜 佳木斯大学附属第一医院放化疗科,黑龙江省佳木斯市 154002

直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，近年来随着人们生活习惯改变本病发病率居高不下。全直肠系膜切除术的推广及进步，使得直肠癌术后复发风险降低，但中低位直肠癌局部进展期已错失最佳手术时机，该时期肿瘤严重粘连，手术难度较大，难以彻底切除癌变组织，故预后较差[1]。研究证实，术前予以化疗能够降低肿瘤复发及转移风险[2]。3-DCRT是一种高精度放射治疗手段，其主要利用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，促使照射野形状在立体方向和肿瘤形状一致，以提高疗效同时将正常组织损伤程度降至最低。本文重点分析三维适形治疗中低位直肠癌局部进展期患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2018年5月收治的经病理组织学证实的中低位直肠癌局部进展期Ⅱ、Ⅲ期患者80例。纳入标准：(1)经直肠镜检查、病理组织活检确诊；(2)KPS评分≥70；(3)直肠镜检下可见肿瘤病灶与肛缘距离在12cm及以下；(4)经影像学检查排除远处转移；(5)最低预计生存期为6个月；(6)直肠指检发现直肠内有质硬不规则包块；(7)患者表示自愿参与研究，并在家属知情同意，签署相关协议书前提下展开研究。排除标准：(1)未配合诊疗者；(2)远处转移者；(3)既往有恶性肿瘤史者；(4)精神疾病者，或家族成员有精神疾病者。将患者均分为两组，各40例。观察组中男19例，女21例；年龄28～70岁，平均年龄(40.20±4.33)岁；病程2～18个月，平均病程(4.51±1.15)个月；病理类型：腺癌21例，黏液癌19例；临床分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；肿瘤部位：中段21例，下段19例。对照组中男22例，女18例；年龄26～69岁，平均年龄(41.96±5.06)岁；病程2～14个月，平均病程(5.32±1.58)个月；病理类型：腺癌23例，黏液癌17例；临床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；肿瘤部位：中段22例，下段18例。两组患者上述基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组术前予以常规化疗：卡培他滨1 000mg/g2，2次/d，治疗14d；奥沙利铂130mg/m2，静脉滴注2h，每3周重复给药1次。观察组在对照组基础上采用3-DCRT治疗：放疗前患者憋尿，采取俯卧位，行CT扫描定位，厚层5mm，扫描范围：从第5腰椎上缘至肛门下缘，连续扫描获取影像资料。在CT图像行靶区勾画，划出GTV肿瘤靶区、CTV临床靶区、PTV计划靶区，并上传到三维适形治疗计划系统。靶区定义：CTV临床靶区是原发灶和区域淋巴结引流区，主要包括直肠原发灶、肠旁、骶前及髂内淋巴结引流区，其上界为第5腰椎体下缘，下界至肛门下缘，真骨盆两侧外放1cm；PTV为CTV基础上外放1～1.5cm；GTV为可见肿瘤。照射剂量在安全范围内，结合患者病情制定诊疗方案，设定5面照射视野，使照射剂量可覆盖肿瘤PTV的98%，确保照射剂量的均匀分布。每天的照射剂量控制在3Gy，病情严重者可加至27Gy，平均总剂量为67Gy。照射时间根据患者的实际情况而定。分割剂量为2Gy，1次/d，5次/周。治疗1周后间隔2周进行下一次治疗。

放化疗结束后6～8周均行根治性手术，其中49例行Dixon’s手术(观察组24例，对照组25例)，31例行Mile’s手术(观察组16例，对照组15例)。

1.3 观察指标 (1)术中保肛率：统计两组术中保肛率。(2)临床疗效：术后第4周，根据实体瘤疗效标准评估，将疗效分4个等级。完全缓解：治疗后病灶完全消失，至少维持4周以上；部分缓解：病灶减少>50%，且维持在4周以上；疾病稳定：肿瘤病灶增加<25%，或缩小<50%，未见新病灶出现；病变进展：病灶面积增大>25%，或者出现新病灶。总有效率=完全缓解率+部分缓解率[3]。(3)治疗后2年随访，复查血常规、直肠指检、肠镜、癌胚抗原、盆腔CT、B超、胸片等，观察复发和转移情况。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较[n(%)]

注：两组总有效率比较，χ2=6.800，P=0.009。

2.2 两组术中保肛率及随访2年转移及复发情况比较 观察组术中保肛率高于对照组(P<0.05)；术后2年随访，观察组转移率及复发率均低于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组术中保肛率及随访2年转移及复发情况比较[n(%)]

3 讨论

临床上将从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间部位发生的癌统称为直肠癌，是目前消化道内常见恶性疾病，其病因尚不确切，初步认为不良的生活习惯和遗传因素均可诱发本病。该病早期多数无症状，随着疾病发展患者可出现便秘、血便、里急后重及腹泻等症状。相关调查统计，局部进展期直肠癌占全部直肠癌的60%～70%[4-5]。手术是直肠癌最有效的治疗方法，但由于中低位局部进展期直肠癌解剖位置特殊，肿瘤体积较大，且粘连可侵犯周围组织、脏器，故治疗难度相对较大，单纯的全直肠系膜切除术难以达到根治效果，术后复发率较高；加之直肠与盆腔结构和内脏之间仅存在较小的缝隙，因此手术视野较小，不能获得较为宽阔的手术范围。

3-DCRT是在三维方向上尽可能让照射野几何形状同肿瘤靶区形状相符，然后在多个适形照射野上对靶区进行照射，这种方式不仅可提高肿瘤照射范围剂量，有效杀灭肿瘤细胞，还可有效保护周围正常的组织器官，继而降低放疗并发症风险。术前放化疗理念的出现极大程度缩小了肿瘤，提高了根治性手术切除率，同时也增加了直肠癌患者保肛率。本文结果显示，观察组术中保肛率高于对照组，总有效率高于对照组，且术后2年随访发现，观察组转移率和复发率均明显低于对照组，与既往文献[6-7]报道基本吻合。说明术前采取3-DCRT可提高术中保肛率及术后疗效，降低术后复发率及转移率。分析原因为三维适形放疗加上化疗的协同作用，可发挥良好的三维适形的靶向作用，能更精确地对病灶进行放疗，控制病情恶化，且对肿瘤降期明显。

综上所述，术前3-DCRT能够提高局部进展期中低位直肠癌患者术中保肛率，促进临床疗效，同时降低术后转移及复发率。