RDW、CHE及TEG参数与重症肺炎机械通气治疗患者病情的关系

卢仁辉 刘培杰 杜莎莎 巩雅舒

肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定为重症肺炎[1-2]。通过寻找可靠而有效的病情评估指标，能够在重症肺炎的病情评估或者诊疗过程中发挥作用，其能够为抗感染治疗或者激素治疗提供可靠的参考节点。红细胞分布宽度（Red Cell Distribution Width，RDW）是反应红细胞膜形态和异质性的指标，在感染性疾病或者自身免疫性疾病中，致病因子的损伤可导致红细胞膜完整性的破坏，进而造成红细胞形态的异常，导致RDW 的下降[3-4]；胆碱酯酶（Cholinesterase Che，CHE）作为一种氨基水解酶，在感染性疾病或缺氧缺血性疾病中，由于肝脏上皮细胞的损伤和功能代偿的障碍，导致其分泌CHE 的能力明显的下降，从而造成CHE水平的下降[5]；血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）能够通过评估患者凝血功能随着时间改变的情况，进而评估患者的凝血功能状态[6]。探讨了RDW、CHE及TEG参数表达情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2017年1月至2019年10月确诊的实施机械通气治疗的重症肺炎患者87例，按照患者的预后情况分为存活组49例、死亡组38例。存活组年龄平均（66.5±9.0）岁，男29例、女20例。死亡组年龄平均（68.0±11.3）岁，男24例、女14例。存活组和死亡组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

纳入标准：①重症肺炎诊断参考美国传染病学会/美国胸科协会2007年制定的重症肺炎诊断标准[4]；②患者在本院重症监护室实施机械通气治疗；③经胸部X线、CT检查可见双肺野受累，呼吸频率＞30次/min，动脉血氧饱和度（PaO2＜60 mmHg）；④入住ICU 后24 h 内检测相关指标；④研究方案获得本院伦理委员会审核后实施。排除标准：①恶性肿瘤；②近6个月内具有脑血管病史；③甲状腺功能疾病患者；④长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂；⑤伴有类风湿性疾病、结缔组织疾病的患者；⑥骨髓移植；⑦肝肾功能衰竭。

1.2 RDW、CHE 检测方法

采用外周静脉血3～5 mL，用EDTA-K2 抗凝管混匀标本，30 min 内进行检测。采用北京迈瑞医疗公司生产的BC-5300 全自动五分类血液分析仪和公司原装配套试剂测定RDW值，；采用贝克曼库尔特UniCel DxI 800 全自动化学发光免疫分析仪进行CHE 的检测，EasyBlot ECL 化学发光显色试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.3 TEG 指标检测

主要包括凝血形成时间（clotting time，K）、凝固角（angle，a）、凝血反应时间（reaction time，R）血栓最大幅度（maximum amplitude，MA）。

血栓弹力图检测：取1 mL 血液标本与TEG试剂混匀，并加入20 μL 氯化钙混合，预热机器至37℃正常状态后开始检测。检测仪器为血栓弹性描记仪（美国Hemoscope公司，型号5000）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，计量资料采用（）表示，两组对比分析应用t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；各项指标的相关性分析应用Pearson 线性相关分析法；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

存活组和死亡组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），存活组患者的APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、ICU 住院时间均显著的低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的的一般资料比较（±s）Table1 Comparison of general information between 2 groups of patients（±s）

表1 两组患者的的一般资料比较（±s）Table1 Comparison of general information between 2 groups of patients（±s）

组别存活组死亡组t值P值n 49 38年龄（岁）66.5±9.0 68.0±11.3-0.689 0.492男/女29/20 24/14 0.142 0.706 APACHEⅡ评分（分）18.4±4.9 25.7±5.3-6.651 0.000机械通气时间（d）7.6±2.2 10.8±2.7-6.091 0.000 ICU 住院时间（d）13.5±1.9 16.0±2.2 5.680 0.000

2.2 两组患者的RDW、CHE测定值比较

存活组患者的RDW、CHE测定值均显著的高于死亡组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的RDW、CHE测定值比较（±s）Table2 Comparison of RDW and CHE measurements between 2 groups of patients（±s）

表2 两组患者的RDW、CHE测定值比较（±s）Table2 Comparison of RDW and CHE measurements between 2 groups of patients（±s）

组别存活组死亡组t值P值n 49 38 RDW（%）16.83±2.11 13.29±1.95 8.020 0.000 CHE（kU/L）4.83±1.22 3.29±0.94 6.437 0.000

2.3 两组患者的TEG参数测定值比较

存活组患者的MA值、α 角测定值均显著的高于死亡组，差异具有统计学意义（P＜0.05），存活组患者的K值、R值测定值均显著的低于死亡组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的TEG参数测定值比较（±s）Table3 Comparison of TEG parameter measurements between 85 groups of patients（±s）

表3 两组患者的TEG参数测定值比较（±s）Table3 Comparison of TEG parameter measurements between 85 groups of patients（±s）

组别存活组死亡组t值P值n 49 38 K值（min）2.28±0.63 3.19±0.74-6.190 0.000 R值（min）6.38±1.52 8.96±2.29-6.302 0.000 MA值（mm）59.28±5.52 48.55±4.80 9.512 0.000 α 角（°）61.10±5.59 55.41±5.20 4.853 0.000

2.4 相关性分析

存活组患者的RDW、CHE、MA值、α 角测定值与APACHE Ⅱ评分呈显著的负相关关系，差异有统计学意义（P＜0.05），存活组患者的K值、R值测定值与APACHE Ⅱ评分呈显著的正相关关系差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 相关性分析结果Table4 Correlation analysis results

3 讨论

机械辅助性通气治疗能够有效改善重症肺炎患者的临床症状和患者的临床转归[7-8]。但临床上缺乏对于重症肺炎机械通气治疗过程中可靠的评估性指标，虽然肺部CT检查能够评估重症肺炎患者的病情，反映肺部实质性病情情况，但一项囊括了109例样本量的临床随访观察研究发现，依靠胸部CT检查评估重症肺炎患者机械通气治疗结局的一致性率不足45%，其对于重症肺炎患者的临床转归的预测灵敏度不足40%[9]。通过研究重症肺炎患者RDW、CHE及TEG参数的表达，能够为重症肺炎病情的演变提供参考，同时为重症肺炎病情的评估提供依据。

RDW是评估红细胞膜完整性和异质性的指标，在炎症反应或者氧化应激性障碍发生的过程中，不同病理性因素均能够导致红细胞成熟障碍，红细胞的体积或者宽度均明显的下降[10]。同时在重症感染性疾病中，由于炎症效应因子的破坏，骨髓中未成熟的红细胞大量释放入血，导致红细胞平均宽度的减小[11]；CHE 在人体内主要以多种同工酶的形式存在，在重症肺炎患者中，缺氧缺血的条件导致肝脏血流灌注不足，肝脏对于CHE 的合成明显的减少[12]；TEG参数R 指标及K 指标能够反应凝血因子的浓度，MA 能够反应活化血小板的数量，a 角代表了血栓形成的速度。

本研究提示了存活组患者的病情程度较轻，病理生理性评分较小、需要机械辅助维持通气的时间较短。并提示了RDW、CHE 的表达上升与重症肺炎患者临床预后的关系。探讨其内在的基础原因[13]：①RDW 较高的肺炎患者细胞再生能力良好，细胞体积大小之间差异明显；②CHE 较高的患者，其肝脏的缺氧缺血性程度较轻，对于CHE 的代偿合成能力较高，避免了肝脏缺氧缺血性损伤导致的多器官功能障碍和病死的发生。肖成钦等[14]研究者也认为，在需要进行机械通气的重症肺炎患者中，存活组患者的CHE 表达浓度可上升20%以上，特别是在远期并发症发生率较低或者无菌血症及脓毒血症的患者中，CHE 的表达上升更为明显。对于TEG参数的分析研究可见，存活组患者的MA值、α 角测定值明显上升，而K值、R值显著的低于死亡组，差异较为明显，提示了存活组重症肺炎患者，其血小板的功能的稳定性较高，凝血因子或者纤维蛋白原的激活程度较低。但部分研究者认为，在重症肺炎患者中，MA值并无明显的改变，认为只有在合并有败血症或者基础性凝血功能障碍的患者中，MA值才明显的上升[15-16]。其原因仍然未得到解释，结论仍然需要进一步证实。

综上所述，在需要进行机械通气的重症肺炎患者中，存活组患者的RDW、CHE 明显上升，TEG参数MA值、α 角明显上升，而K值、R值明显的下降，同时RDW、CHE及TEG参数与APACHEⅡ评分密切相关。