前列腺素E联合连续肾替代治疗脓毒症伴急性肾损伤的临床研究

陈晓明 陈娟 张琳

[摘要] 目的 探討前列腺素E联合连续肾替代治疗（CRRT）脓毒症伴急性肾损伤（AKI）的临床效果。 方法 选取2015年3月～2019年1月安徽省合肥市滨湖医院收治的脓毒症合并AKI患者83例，根据随机数字表法将其分为对照组（41例）和研究组（42例）。对照组给予CRRT治疗，研究组在对照组的基础上给予前列腺素E治疗，比较两组临床疗效、炎性因子、肾功能指标、临床转归情况及不良反应。 结果 研啊究组治疗7 d后临床总有效率显著高于对照组（P < 0.05）。治疗前两组白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与治疗前比较，两组治疗7 d后IL-6、hs-CRP、TNF-α均降低，且研究组低于对照组（P < 0.05）。治疗前两组尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素（CysC）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与治疗前比较，两组治疗7 d后BUN、SCr和CysC均升高，但研究组低于对照组（P < 0.05）。研究组住院时间短于对照组（P < 0.05），两组28 d内病死率及不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 前列腺素E联合CRRT治疗脓毒症合并AKI，效果显著，可有效减轻肾损伤，改善炎性因子水平及预后，且用药安全性较好，临床应用价值较高。

[关键词] 前列腺素E;连续肾替代治疗;脓毒症伴急性肾损伤;临床疗效

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0063-05

Clinical study of Prostaglandin E combined with continuous renal replacement in the treatment of sepsis with acute  kidney injury

CHEN Xiaoming1   CHEN Juan2   ZHANG Lin3

1.Department of Critical Care Medicine， Hefei Binhu Hospital， Anhui Province， Hefei   230061， China; 2.Department of General Internal Medicine， Eastern District of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei   231600， China; 3.Department of Critical Care Medicine， Hefei First People′s Hospital， Anhui Province， Hefei   230060， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Prostaglandin E combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） in sepsis with acute kidney injury （AKI）. Methods A total of 83 patients with sepsis complicated with AKI who admitted to Hefei Binhu Hospital of Anhui Province from March 2015 to January 2019 were selected and they were divided into the control group （41 cases） and the study group （42 cases） according to the random number table method. The control group was treated with CRRT， and the study group was treated with Prostaglandin E on the basis of the control group. The clinical efficacy， inflammatory factors， kidney function indexes， clinical outcome and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group after 7 days of treatment （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， Il-6， hs-CRP and TNF-α in the two groups decreased after 7 days of treatment， and the study group was lower than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr） and cystatin （CysC） between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， BUN， SCr and CysC were all increased in the two groups after 7 days of treatment， but the study group was lower than the control group （P < 0.05）. The length of stay in the study group was shorter than that in the control group （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference in the case fatality rate and the incidence of adverse reactions between the two groups within 28 days （P > 0.05）. Conclusion Prostaglandin E combines with CRRT in the treatment of sepsis complicated with AKI has remarkable curative effect. It can effectively alleviate kidney injury， improve the level of inflammatory factors and prognosis， and has good drug safety and high clinical application value.

[Key words] Prostaglandin E; Continuous renal replacement therapy; Sepsis with acute kidney injury; Clinical efficacy

脓毒症是指由于免疫功能受炎症细胞影响所引起的感染类疾病，是严重烧伤、多发伤、外科手术术后常见的并发症。据统计，全球每年新发脓毒症患者1800万，并以1.5%～8.7%的速度逐年递增[1]。急性肾损伤（AKI）是脓毒症常见的并发症，30%～50%的脓毒症患者可并发AKI，其病死率约为未合并AKI脓毒症患者的2倍[2]。现临床有关脓毒症的治疗手段多样，连续肾替代治疗（CRRT）是目前治疗脓毒症的常用方法，可通过吸附、弥散、对流等方式清除脓毒症患者血清炎症介质，达到抗炎、减轻机体容量负荷、维持机体水电平衡的目标[3]。然而，尽管CRRT具有一定效果，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%[4]。故而探讨更优的治疗方案一直是临床重症医学医师所研究的医学热点。前列腺素E是一种小分子多肽，具有抗炎、扩张血管等作用，进而改善机体微循环[5]。本研究通过对安徽省合肥市滨湖医院（以下简称“我院”）收治的部分脓毒症合并AKI患者在CRRT治疗的基础上联合前列腺素E治疗，以期观察该治疗方案的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2015年3月～2019年1月收治的脓毒症合并AKI患者83例，本研究经我院医学伦理学委员会批准。纳入标准：①诊断标准参考《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[6];②体温>38℃或<36℃，白细胞>120 00 mm3或<4000 mm3，心率>90次/min，呼吸频率>20次/min，具有上述标准的2项即可确诊;③急性生理和慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）[7]≥12分;④AKI分级[8]诊断标准中的1～3级者;⑤患者经过规范化液体复苏治疗后组织仍处于低灌注状态;⑥患者家属知情本研究且签署同意书。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女;②既往有严重肾脏疾病，需规律透析者;③对本研究使用药物存在禁忌证者;④合并严重的心肺等脏器功能不全者;⑤合并自身免疫性疾病或免疫功能异常者。按照随机数字表法将患者分为研究组（42例）、对照组（41例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组均接受抗感染、液体复苏、控制血糖血压、营养支持、抗休克及维持水电解质平衡等内科综合治疗，随后对照组给予CRRT，具体如下：模式为连续性静脉-静脉血液滤过，床旁血滤机购自德国Freseniusmutifiltrate，选用Ultraflux AV600S型过滤器，置换液的常规配置为10%葡萄糖酸钙10 mL、0.9%的氯化钠注射液3000 mL、5%碳酸氢钠250 mL、25%硫酸镁3.2 mL、5%葡萄糖液1000 mL、10%氯化钾10 mL。流量设置20～50 mL/（kg·h），每次12～24 h，血流量为200～220 mL/min，常规肝素钠抗凝，连续治疗5 d。在对照组的基础上，研究组联合前列腺素E（开封康诺药业有限公司，生产批号：20141106，规格：1 mL∶5 mg）治疗，将前列腺素E 20 μg加入生理盐水100 mL中，静脉滴注，2次/d，治疗7 d。

1.3 观察指标

①抽取两组清晨空腹肘静脉血5 mL，抽取时间：治疗前、治疗7 d后，经离心半径13 cm，4100 r/min离心10 min分离血清，放置于-50℃冰箱中待测。试剂盒选用上海信裕生物技术有限公司，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，采用日本东芝TBA120FR全自动生化分析仪检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）和胱抑素（CysC）水平。②观察所有患者治疗7 d后的临床效果。③观察所有患者住院时间及28 d内病死率。④记录两组治疗期间不良反应情况。

1.4 疗效判定标准

显效：治疗7 d后脉压>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮压>90 mmHg，尿量>30 mL/d，患者意识恢复正常;有效：收缩压>90 mmHg，尿量增加，但仍需药物以维持血流动力学稳定，患者意识有所改善;无效：治疗7 d后患者未见改善甚至加重[10]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组采用t检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗7 d后的临床总有效率显著高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后炎性因子比较

两组治疗前IL-6、TNF-α、hs-CRP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与治疗前比较，两组治疗7 d后IL-6、TNF-α、hs-CRP均降低，且研究组低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较

两组治疗前BUN、SCr、CysC比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与治疗前比较，两组治疗7 d后BUN、SCr、CysC均升高，但研究组低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组临床转归比较

研究组住院时间[（32.91±2.28）d]短于对照组[（38.01±2.73）d]，差异有统计学意义（t = 9.226，P = 0.000）;研究组28 d内病死率[31.71%（13/41）]与对照组28 d内病死率[23.81%（10/42）]比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.782，P = 0.377）。

2.5 两组不良反应比较

治疗期间，对照组出现2例皮疹、3例血压下降、1例心动过速、1例头晕，不良反应发生率为17.07%（7/41）;研究组出现3例皮疹、4例血压下降、2例心动过速、1例头晕，不良反应发生率为23.81%（10/42）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.578，P = 0.447）。

3 讨论

脓毒症是感染源引起的全身炎性反应综合征，是导致多脏器功能损伤、AKI的主要原因。脓毒症患者大多临床表现来势凶险，病情进展迅速，尤其是在并发AKI后，还可带来一系列与肾功能损害相关的特殊治疗问题，如酸碱度失衡、水电解质失衡及抗生素的应用等，增加治疗难度[9]。肾损伤的主要机制在于脓毒症发病后引起机体炎症介质急剧释放，并对相关微生物进行干扰，进而激活炎症细胞，引发全身炎性反应[10]。而炎症激活不仅能损伤内皮，同时还可打乱微血管功能，导致微血栓，进而损伤肾脏等重要脏器功能。以往研究显示AKI是脓毒症的独立死亡因素[11-12]。因此，早期治疗是改善脓毒症患者预后的关键。由于炎性反应在脓毒症合并AKI的发病机制中发挥重要作用，故有效清除脓毒症合并AKI患者体内炎症介质无疑是该类患者的有效手段[13]。CRRT是采用一种每天连续24 h或接近24 h的连续性血液净化疗法以代替肾脏功能的维持。随着临床医学的发展，该项治疗技术已不仅仅局限于肾脏替代治疗，已广泛应用于重症医学中的治疗，并在脓毒症合并AKI中取得了较好的疗效。既往研究显示[14]，前列腺素E具有明显的内皮细胞保护作用及抗炎效果。本研究就此展开分析，以期探讨上述两种治疗方式联合后的进一步治疗效果。

本研究中研究组住院时间短于对照组、临床总有效率高于对照组，可见前列腺素E联合CRRT治疗脓毒症合并AKI，可有效改善患者病情，进一步提升治疗效果。分析其原因，CRRT通过超滤、吸附、液体置换等方式有效清除患者体内内毒素和炎症介质，同时CRRT治疗其体外循环血量小，血流速度相对较慢，可最大程度的给予患者足够的肾脏灌注压，避免肾脏缺血引起的肾损伤[15]。联合前列腺素E治疗后，前列腺素E可有效调控机体炎症介质的释放和平衡，减轻炎性反应对组织器官的损伤，进一步提高治疗效果[16]。但两组病死率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），这可能是因为本研究样本量偏小，导致结果存在一定的偏倚，后续将进行进一步的大样本量深入研究。IL-6在脓毒症病程中可被内毒素所诱导，引起全身免疫性抑制，扩大炎性级联反应[17-19];TNF-α主要由活化的单核巨噬细胞产生，具有引起炎症递质失控性释放的作用[20];hs-CRP是人体的急性期蛋白，当机体处于病毒感染、炎症激活状态时其水平均会迅速升高[21-22]。本研究中两组炎性因子水平均有所改善，且研究组改善效果更佳，这可能是因为前列腺素E联合CRRT可通过机体内源性和外源性的清除及拮抗炎症介质，发挥协同作用，更好的清除体内炎症介质[23]。通过比较两组肾功能发现两组治疗后BUN、SCr、CysC等指标水平均有所改善，且研究组的改善效果更佳，可能是由于前列腺素E联可抑制肾素-醛固酮活性，增加肾脏血流量，改善肾脏血流动力学，进而发挥较好的改善肾脏效果[24-27]。另两组不良反应发生率比较，差异無统计学意义（P > 0.05），可见前列腺素E联合CRRT治疗，用药安全性较好。

综上所述，前列腺素E联合CRRT治疗脓毒症合并AKI，效果显著，可有效减轻肾损伤，改善炎性因子水平及预后，且用药安全性较好，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2019-11-13  本文编辑：刘永巧）