果酸联合黄光治疗黄褐斑患者的临床疗效及皮肤生理指标的影响

姚 莹，郑双进，居兴刚，贾雪平，张 斌

（河南科技大学第二附属医院 皮肤性病科，河南 洛阳，471000）

黄褐斑（chloasma）是一种面部获得性色素增加性皮肤病，好发于中青年女性[1]。遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一，日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素，妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素[2]。其发病机制主要包括以下几种[3,4]：1）皮肤屏障保护功能受损 当皮肤受到外界刺激时，表皮屏障首先遭受破坏，导致表皮中脂代谢发生紊乱，导致黑素生成增多和沉着，引发黄褐斑。2）皮肤抗氧化系统失衡 当机体抗氧化酶活性下降，皮肤细胞膜会引起脂质过氧化反应，从而导致过氧化物在皮肤局部聚集，引发黄褐斑。3）局部微生态结构紊乱 微球菌是一种表皮菌群可产生褐色素，研究发现其在黄褐斑斑块表面明显增多。目前对黄褐斑尚仍缺乏特别有效的治疗方法。大量研究表明，果酸是治疗黄褐斑的一个有效方法，尤其在联合其他方法时治疗效果更佳[5]。但果酸联合黄光治疗黄褐斑是否也具有增强效应尚未见报道。本研究通过探究果酸联合黄光治疗黄褐斑的临床疗效，为临床治疗黄褐斑提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2018年1月-2018年12月期间于医院皮肤科门诊就诊的黄褐斑患者为研究对象。入组标准：1）符合黄褐斑的西医诊断标准；2）女性患者，年龄18-55岁；3）治疗前1个月内未接受过其他药物或干预措施；4）未合并其他严重的器官功能损害；5）临床资料完整；6）均获得患者知情同意。排除标准：1）治疗期间不能严格防晒的患者；2）妊娠期或哺乳期妇女；3）精神异常，不能配合治疗者；4）其他原因无法完成治疗者。

1.2 诊断标准

制定依据参考中国黄褐斑治疗专家共识（2015年版）[6]：1）皮损对称分布，斑块呈褐色，且无炎性红肿、鳞屑分布和自觉症状；2）多见于中青年女性；3）具有明显的季节性，春夏明显，冬季减轻；4）需与Riehl黑变病、色素性扁平苔藓皮肤病、褐青色痣等疾病鉴别。

1.3 分 组

根据入排标准最终成功入组90例患者，将其随机分为两组试验组和对照组，各45例。对照组给予20%-50%果酸剥脱治疗，2周/1次，每次停留3-5min（停留时间根据患者的耐受度决定），共4次；试验组在对照组的基础上加用黄光照射，方法：果酸后照射黄光，使用科诺的KN-7000D光谱治疗仪（输出：590±10 nm，剂量：40 mW/cm2）照射患者患处，使用时要注意遮住双眼防止伤到眼部，光源距患者面部15～20cm，20 min/次，1周/1次，共8周。

1.4 观察指标

分别在患者治疗前、后对患者黄褐斑皮损情况进行评分：1）皮损面积评分：0分（无皮损）；1分（轻度，皮损面积＜2cm2）；中度（2分，皮损面积2～4cm2）；3分（重度，皮损面积＞4cm2）。2）皮损颜色评分：正常肤色记为0 分；淡褐色记为轻度，1分；褐色记为中度，2分；深褐色记为重度，3分。利用皮肤病生活质量指数量表（DLQI）[7]对患者日常感受、行为活动、临床症状等情况进行评分。在治疗前后对患者血清孕激素水平（P）和雌激素水平（E2）进行测量。疗效判断：基本治愈：下降指数≥0.8（面积消退＞90%，颜色基本消失）；显效：0.8＞下降指数≥0.5（面积消退＞60%，颜色明显变淡）；好转：0.5＞下降指数≥0.3（面积消退＞30%，颜色变淡）；无效：下降指数＜0.3（面积消退＞30%，颜色变化不明显）。下降指数=（治疗前皮损面积和颜色总积分-治疗后总积分）/治疗前皮损面积和颜色总积分。

1.5 统计分析

统计软件为 SPSS17.0，计量资料比较用t检验，计数治疗用卡方检验，计数资料为等级资料用Ridit检验方法，P＜0.05，数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

经卡方检验和t检验，两组患者年龄、病程、黄褐斑分型等一般资料对比均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

2.2 两组患者治疗前、后对患者黄褐斑皮损情况对比

t检验结果显示，与治疗前相比，两组患者黄褐斑面积评分和颜色评分均显著下降（P＜0.01）；且试验组较对照组下降更为显著（P＜0.01），详见表2。

2.3 两组患者治疗前、后对生活质量对比

t检验结果显示，与治疗前相比，两组患者生活质量DLQI评分均明显下降（P＜0.01）；且试验组较对照组下降更为显著（P＜0.01），详见表3。

2.4 两组患者治疗前、后激素水平对比

t检验结果显示，两组患者孕激素（P）水平均较治疗前明显升高，雌激素（E2）水平明显下降（P＜0.05）；且试验组较对照组升高或下降更为显著（P＜0.01），详见表4。

表1 两组患者一般资料比较（n=45）

2.5 两组患者临床疗效对比

卡方检验结果显示，试验组患者治愈、显效及有效例数均较对照组有所增加，临床总有效率为88.89%较对照组71.11%明显升高（P＜0.05），详见表3，图1。

3 讨论

黄褐斑是一种以女性为主要发病人群的后天性皮肤病，国内有流行病学研究显示，我国山东地区女性黄褐斑发病率为4.65%远高于男性的0.36%[8]。蝶形是黄褐斑最常见的分型，这与本研究结果一致。黄褐斑的发病机制较为复杂，传统研究认为日照是诱发或加重黄褐斑的最主要危险因素[9]，日光中紫外线会破坏皮肤中的巯基，使皮肤酪氨酸酶活性升高，进而激活黑色素细胞，导致黑色素沉着。另外光照还可使机体内环境发生紊乱，使抗氧自由基SOD等因子活性下降，导致细胞被破坏，引起黑色素增多和沉着[10]。但本研究纳入的患者问卷调查显示，患者大部分从事室内工作，室外工作的人较少，且多注意防晒护理，提示日照并不是导致患者黄褐斑发生的唯一因素。最新研究发现，黄褐斑还与患者长期使用化妆品以及熬夜、工作紧张等因素有关。金玉等[11]研究发现，长期使用劣质化妆品或化妆品使用不当可引起皮肤损伤，诱发色素沉积，引起黄褐斑。

表2 两组患者治疗前、后对患者黄褐斑皮损情况比较（n=45）

表3 两组患者治疗前、后对DLQI评分对比（n=45）

表2 两组患者治疗前、后对患者黄褐斑皮损情况对比（n=45）

果酸是治疗黄褐斑的一个有效方法。王娜等[12]利用果酸对63例黄褐斑患者进行治疗后发现，第1疗程有效率达41.46%，第2疗程有效率达78.05%，多数不良反应均在对症处理后消失，提示果酸是一种安全且有效治疗黄褐斑的方法，但起效较慢。大量研究发现，果酸在联合其他方法时治疗效果更佳。卢晓燕等[13]利用果酸联合逍遥散加减对50例黄褐斑患者进行治疗后发现，试验组较对照组疗效更加显著。唐志铭等[14]采用果酸联合八白散对72例黄褐斑进行治疗后发现，试验组较对照组对患者色斑、皱纹等症状改善作用更加明显。黄光也是治疗黄褐斑的一种有效手段[15]，其作为一种窄谱高纯度光，可被纤维原细胞充分吸收促进细胞生长过程，加厚和重组真皮结构、减少皮肤黑素形成，从而达到治疗黄褐斑的作用[16]；同时黄光还可避免紫外线及红外线的辐射作用，不会因热损伤面部而出现不良反应，但其与果酸联合治疗黄褐斑的尚未见报道[17]。本研究结果显示，两组患者黄褐斑面积评分和颜色评分等皮损情况在治疗前无明显差异，治疗后均较治疗前明显下降（P＜0.01）；且试验组较对照组下降更为显著（P＜0.01），说明果酸剥脱联合黄光治疗能有效使黄褐斑的面积减小，颜色变浅。同时，对两组患者临床疗效和生活质量进行对比发现，试验组患者临床有效率为88.89%较对照组71.11%明显升高，生活质量DLQI评分较对照组下降更为显著。表明果酸剥脱联合黄光对黄褐斑治疗效果确切，同时对改善患者生活质量也有一定作用。

表5 两组患者临床疗效对比

图1 为两组部分患者治疗前后面部黄褐斑变化照片

雌激素和孕激素均可加速黑色素细胞合成黑色素，使机体黑色素水平增加，在面部沉积，导致黄褐斑。王辉等[18]通过对166例女性黄褐斑患者进行研究发现，激素水平与黄褐斑的发病密切相关。唐建兵[19]利用不同浓度已烯雌酚对黑色素细胞进行刺激后发现，已烯雌酚可促进黑色素细胞的增殖和合成色素。月经不调、情绪不稳定、使用激素药物等是引起雌激素和孕激素水平异常。因此，口服避孕药、怀孕、熬夜、精神压力过大等引起机体激素水平失调的因素均可能导致该病发生或加重的原因。本研究结果显示，两组患者孕激素（P）水平均较治疗前明显升高，雌激素（E2）水平明显下降（P＜0.05）；且试验组较对照组升高或下降更为显著（P＜0.01），提示果酸剥脱联合黄光还可通过调节机体激素水平平衡，改善黄褐斑症状。

笔者通过采用果酸联合黄光治疗黄褐斑90例疗效观察，体会如下：1）明辨病因，黄褐斑无论是基础研究还是临床治疗目前尚无明确的、系统性的理论指导。但大量研究显示，本病主要与妊娠、内分泌紊乱、日晒以及内脏疾病关系密切，因此明辨患者的发病原因是保证疗效的根本。2）中医认为：黄褐斑的病机为肝、脾、肾三脏的功能失调，并强调三脏功能失调导致的气血瘀滞，运行滞涩不能上荣于面，使颜面失于荣养是发生本病的病机关键，提出:有斑必有瘀，无瘀不成斑”的学说。在治疗上，运用脏腑辨证的方法将黄褐斑分为肝郁气滞、脾失统摄、脾失健运、肾阴虚、肾阳虚五个证型，在辨证论治的基础上，强调无论病在何脏都要“治斑不离血”，常使用行气活血、化瘀消斑的中药治疗黄褐斑。仅在局部使用黄光，色斑虽能淡化，但疗效不显著易复发。中药口服联合黄光，经临床观察，疗效优于单纯黄光治疗。3）除了内服外治，还要减轻精神负担，使患者保持精神愉快、心情舒畅。同时，还要有足够的休息和睡眠，减少日晒，积极治疗慢性病。

以上研究结果表明，果酸剥脱联合黄光治疗黄褐斑疗效确切，且可改善患者生活质量，值得推广。但本研究由于病例数有限，且缺少安全性评价，需进一步随机、大样本的临床试验进行验证。