CT 血管造影在下肢动脉狭窄程度评估中的应用

邢威 孙会 邢丹妮

下肢动脉硬化性闭塞症（peripheral arterial disease，PAD）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，从而引起的下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血[1]。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化性闭塞症的发病率呈现逐年提高的态势。发病原因多为高血压、高血糖、高血脂、吸烟等。以往大多应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）来评估下肢动脉狭窄情况，但DSA 为有创检查，且风险大、成本高[2]。随着螺旋CT 各项技术的迅速发展，尤其是扫描速度的提升以及各类后处理软件的应用，全身CTA扫描应用更加广泛，其优势在于风险小、费用低。CT 血管造影（CT angiography，CTA）主要应用于评估颈动脉闭塞性病变的狭窄程度及认定临床责任血管。因此本研究应用CTA 扫描，旨在评估CTA 对下肢动脉狭窄诊断中的应用，为患者下一步治疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2019 年7 月间诊疗并经超声初筛确定为下肢动脉狭窄性病变的患者共计68 例，其中男患者39 例，女患者29 例，年龄分布在29～76 周岁之间，平均年龄（59.45±17.18）周岁。其中患者出现皮温降低共31 例、间歇跛行17 例、出现表皮溃疡或坏死9 例，触压觉减弱13 例。本实验研究已得到我院医学伦理委员会批准，同意进行本研究。

1.2 入组及排除标准

入组标准：入组患者均经超声初筛确定为下肢动脉狭窄性病变；无其它心、肝、肾等重要脏器病变者；无精神疾病伴发，依从性良好者。

排除标准：骨折及外伤后造成动脉狭窄性病变或下肢有内、外固定者；甲亢、癫痫、骨髓瘤及碘剂过敏者；伴其它重要脏器病变者；伴发精神疾病，依从性较差者。

1.3 仪器与方法

采用德国西门子公司生产的Light Speed 系列VCT 型64 排螺旋CT 机，扫描时患者取仰卧位，脚先进，下肢止动，嘱患者扫描过程中禁止活动，扫描范围为腹主动脉至脚尖。采用平扫加增强的两次扫描方案，平扫扫描参数如下：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距因子（HP）41.0，扫描层厚0.5 mm，FOV 180 mm；增强扫描参数如下：管电压120 kV，管电流300 mA，螺距因子（HP）41.0，扫描层厚0.5 mm，FOV 1 8 0 m m。采用美国M a l l i n c k r o d t 双筒高压注射器，经足背静脉注入优维显（370 mgI/mL）100-120 mL，对比剂注射速率3.5 mL/s，注射造影剂后立即注射生理盐水80 mL，速率3.5 mL/s。感兴趣区（Region of Interest, ROI）监测腹主动脉，阈值设定为180 HU，自动触发8 s 后进行扫描。

1.4 CTA 图像后处理

扫描结束后将数据传到西门子后处理工作站进行图像后处理，对增强前后图像进行减影、修减、旋转，图像显示方式以容积再现技术（volume rendering，VR）、多平面重建技术（multi-planner reformation，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）及曲面重建技术（curved planar reconstruction，CPR）进行展示。

1.5 评价标准

获取并后处理图像后，将本组病例分别由两名副主任及以上级别医师对处理后图像进行下肢动脉狭窄程度评估，并记录资料。评价标准：狭窄分四级，轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%～74%）、重度狭窄（75%～99%）及完全闭塞（100%）[3]。

2 结果

68 例患者中共检测出77 条下肢动脉狭窄。经DSA 检查共明确诊断血管348 处，包括完全闭塞64 处、重度狭窄77 处、中度狭窄67 处、轻度狭窄90 处及正常50 处；经CTA 确诊血管343 处，其中包括完全闭塞58 处、重度狭窄74 处、中度狭窄72 处、轻度狭窄93 处及正常46 处。CTA 检查结果与DSA 相符病灶335 处，计算得出CTA 诊断准确率为97.67%（335/343）；DSA 检查出狭窄小于50%的有90 处，CTA 有90 处与之相符，DSA 检查出狭窄大于50%的有208 处，CTA 有199 处与之相符。CTA 对下肢动脉狭窄超过50%的诊断灵敏度为95.67%（199/208），特异度为97.14%（136/140）。具体如下表1 所示；另选取一例下肢动脉完全闭塞存在的患者CTA 图像如下图1 所示。

表1 DSA 同CTA 对下肢动脉狭窄诊断情况（处）

图1 胫前动脉、胫后动脉闭塞患者的VR 图像及MIP 图像

3 讨论

PAD[4]是下肢动脉出现动脉硬化，动脉硬化是一种全身性的疾病，出现在全身的各个系统的动脉。动脉硬化出现在下肢引起症状叫做下肢动脉硬化闭塞症，主要症状是疼痛，下肢感觉凉、麻，运动时疼痛加重，休息时疼痛减轻，严重者夜间疼痛，甚至全天疼痛。病因主要是导致动脉硬化的病因，其中高血压、高血糖、高血脂、吸烟等都会导致动脉硬化。PAD 是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。在我国随着老龄化社会的步入，PAD 患者以每年20 万的人数快速增长，糖尿病足患者更是以每年25 万次的速度高速增长着。

随着影像学技术的不断发展，CTA 在全身动脉血管的诊断中得到了广泛地应用[5]。CTA 不仅能显示血管狭窄部位，范围，程度，显示斑块性质、评定斑块稳定性[6-7]，而且能显示动脉狭窄管壁外的情况，明确狭窄血管与周围组织的三维空间关系。文献报道[8]，与传统的DSA 检查相比，CTA 对颅内外动脉狭窄的诊断具有较高的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值[9]。此外，CTA 检查无创、快速、经济、并发症少[10]，与MRA（magnetic resonance angiography，MRA）相比节省时间，费用低，而且不受一些限制，如患者装有起搏器和其它体内金属的影响[11-12]。

本研究68 例入组患者中共检测出77 条下肢动脉狭窄，经DSA 检查共明确诊断血管348 处，其中CTA 结果共检测出与DSA相符病灶335 处，CTA 诊断准确率为97.67%，CTA 对下肢动脉狭窄大于50%的诊断灵敏度为95.67%，特异度为97.14%。

综上所述，CTA 在双下肢动脉狭窄程度评估中的应用情况良好，同金标准DSA 间差异较小，由于其为无创检查且费用较低，可用作评估下肢动脉狭窄程度的首选方法。