浅析茯苓“角药”在《伤寒杂病论》中的配伍与应用

纪朋成，刘纳文，唐 硕，孙祎梦

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津市第一中心医院中医科，天津 300192）

“角药”是以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药性味、七情为原则，3味中药联合使用、配伍组成，三足鼎立，互为犄角[1]，通过相互辅助与制约，以达减毒增效之意。“角药”介于对药与方剂之间，是中药与方剂连接的桥梁，其配伍需根据一定的病因、病机，满足一定的条件[2]，即相须相畏、相反相成、协同相辅三中之二方可。较单味药和药对而言，组方复杂且灵活多变，范围广泛，意义深远。

《道德经·第四十二章》云：“道生一、一生二、二生三、三生万物。”为“角药”的形成提供了哲学理论基础[3]。中药四气五味、升降浮沉和引经归经等理论，为“角药”的形成提供了中医理论基础。现有医学古籍中，角药最早运用于《伤寒杂病论》，张仲景首创角药雏形，为角药理论的形成与发展作出了巨大的贡献[4]。

作为“众方之祖”的《伤寒杂病论》蕴含着大量角药的配伍应用，深入学习、分析这些配伍能够拓宽组方用药的思路，使经方灵活运用于临床。笔者试以茯苓为例，尝试探讨张仲景组方中角药的运用。

茯苓，渗利水湿之上品。《神农本草经解读50味·上品（30味）》言：“主胸胁逆气……久服安魂养神，不饥延年。”[5]因其性平淡，补而不腻，利而不峻，祛邪又兼扶正，故与他药相伍，无论性味如何，均可发挥其功效。现代研究证实，茯苓具有利尿、免疫调节、抗肿瘤、保肝、抗病毒、抗炎等药理作用[6]。《伤寒杂病论》中运用茯苓共33方，以茯苓命名者涉及18方。笔者对经方中茯苓角药的配伍运用进行了详细的梳理与分析，以便探寻仲景组方用药之精髓。

1 独立成方之“角药”

由3味中药组成的方剂与“角药”在形式结构上相一致，即此类方剂自身为某一角药的具体应用。现总结如表1。

“茯苓、杏仁、甘草”角药中茯苓为君，逐中焦之水，平上冲之气；苦杏仁为臣作用于上焦，《药征·卷下》言其“主治胸间停水”，《神农本草经疏·果部三品》[7]谓其有“润利”之功，“散滞”之效，与茯苓配伍，相使为用，肺脾之气同调，通利上中两焦；甘草为使，助茯苓健脾以行水，助苦杏仁降逆气而缓胸中之痛，两两协同，相互辅助。

“茯苓、半夏、生姜”角药中茯苓引水下行、定眩悸；半夏辛温，降逆祛痰除痞结；生姜通阳开结、温肺脾胃之寒，绝生痰之源，两药相须为用，温化水饮，降逆止呕，且生姜制半夏之毒，取相畏之意；茯苓得生姜温胃止呕利水，得半夏除痞散结祛痰；三药相使相须，协同相辅，使水饮去，胃阳复，则呕自止、眩悸自除。若加厚朴、苏叶便为半夏厚朴汤，其辛开苦降，行气化痰以散结，临床主要治疗痰气郁结所致的梅核气。

“茯苓、猪苓、白术”角药中茯苓健脾利湿；猪苓性味甘平，入肺、脾经，通调水道、扶助脾土；白术，归脾、胃两经，甘温苦燥，补中气，化胃脾水饮；三药相须为用，重在健脾，《金匮要略心典·呕吐哕下利病脉证治第十七》认为本方关键在于“崇土”以制水。

2 方剂中主要作用之“角药”

此类角药占据方剂的主导位置，其功用与方剂的主要功用相一致，舍此则不能构成本方。现总结如表2。

“茯苓、猪苓、泽泻”角药中二苓甘淡，利水祛湿；猪苓善利上焦；茯苓善利中焦；泽泻甘淡、性寒，导热下行，善利下焦。《医方考·伤寒门第二》谓猪苓“质枯轻清之象”、茯苓“中宫之性”、泽泻“润下之性”[8]，茯苓得猪苓，健脾利肺；茯苓得泽泻，健脾泄肾；三药相须相辅，通利三焦，泄利全身水湿。若加桂枝、白术，则为五苓散，温阳化气利水；加滑石、阿胶则为猪苓汤，妙在其利水、养阴、清热，而无伤津、滋腻、留寒之弊；五苓散加茵陈蒿则为茵陈五苓散，对湿热黄疸湿较重者，疗效甚佳。

“茯苓、桂枝、甘草”角药中茯苓甘淡，既利水消阴、绝水湿之源，又宁心止悸，为核心之药；桂枝温阳化气，降冲逆，益心以制水；《得配本草·卷七》认为桂枝得茯苓“御水气之上犯以保心”，可平冲降逆、宁心定悸；甘草助茯苓祛湿益脾，助桂枝降冲逆，扶心阳，为“升阳化气之良剂”[9]。经方中运用其较多，现总结如表3。

“茯苓、人参、白术”角药中茯苓健脾祛湿；人参善补“元气”、生津止渴，为“补虚第一要药”，白术善补“母气”、燥湿利水，两药合用，补全身之气；茯苓合白术，燥湿力著；茯苓合人参，补益筋骨、益气化阴[10]。三药合用利不伤正、补不壅滞，相须相助、协同相辅。若加附子、芍药，则为附子汤，扶阳固本、利水消阴。薯蓣丸、侯氏黑散等方均以此3味作为补气健脾养血要药，再分别配以疏肝、温阳、活血等药以治虚实夹杂之证。

“茯苓、附子、白芍”角药中茯苓利水消肿；附子大辛大热，为回阳救逆、温经止痛之“圣药”，温元阳化寒湿；白芍养血和营、敛阴柔肝；附子、白芍同用收敛元阳，归根于阴；茯苓、附子温燥，白芍喜静善收敛，三药阴阳相济、刚柔并用，相反相成[15]。若加生姜、白术，则为真武汤；加人参、白术，为附子汤；两方均治少阴阳虚证，但组成有生姜和人参之别，真武汤用生姜旨在温散水气止眩悸，附子汤重用人参，加大附子、白术的剂量，旨在补一身之阳气以散寒痹[16]。

表1 独立成方“角药”Tab.1 Independent prescription“angle medicines”

“茯苓、白术、白芍”角药中茯苓、白术益气散精、补脾利水；白芍益阴、利小便，茯苓得白芍，利小便而不伤阴；白术、茯苓偏温燥，白芍偏苦寒，三药相须相使、寒热并用、相反相成。佐以甘草助芍药化阴缓痛，姜枣调和营卫，组成桂枝去桂加茯苓白术汤，水湿困脾为关键病机[17]，故用此3味健脾利水、宣通气化，使小便通利，水饮得去，阳气外达，则病自愈。

“茯苓、附子、干姜”角药，附子、干姜辛热，相须为用，回阳救逆；茯苓宁心除烦，《名医别录·卷第一》言其可“长阴”，合姜附以通阳气。若加甘草、人参则为茯苓四逆汤，方中茯苓为君协人参可益阴安精神[18]，姜附合甘草以化阳；张仲景用茯苓大多用其渗利水湿，惟本方不同，用其益阴安神之效[19]。

“茯苓、龙骨、牡蛎”角药中茯苓祛痰宁心；龙骨、牡蛎相须为用，镇心安神、定惊除烦，《神农本草经读·上经》认为两药合用祛痰疗效显著，赞其为“治痰神品”；茯苓与龙骨牡蛎同用，相辅相成，用药巧妙，一则可宁心定惊，再者健脾祛痰、通利三焦，使邪热从小便去。

3 方剂中次要作用之“角药”

此类角药在方剂中处于次要位置，起着辅佐主药的作用。现总结如表4。

“茯苓、泽泻、牡丹皮”角药为八味肾气丸之辅药，茯苓善泻脾水，助山药健脾又防其壅滞之弊；泽泻善泻肾水，泻干地黄之滋腻；牡丹皮凉血散瘀，善泄相火以制山茱萸温涩之性；茯苓、泽泻相须而用，利脾阴、泻肾水；茯苓、泽泻与牡丹皮相伍，相使为用，共泻肝、脾、肾；此3味寓补于泻，佐“三补”以制纯补留邪之患。

“茯苓、白术、当归”角药为当归芍药散之辅药。方中茯苓甘淡渗湿，助芍药、泽泻通利小便；当归质润性温，润则补血之虚，温则通血之滞，助白芍养血柔肝，助川芎行血祛瘀；白术甘温益脾，补气燥湿，得茯苓祛湿力强，得当归气血相配，气得血则生，血得气则长，而茯苓得当归，益心养血以安心神，三药相须为用，协同相辅，相反相成[15]，共构本方之佐使。

“茯苓、白术、甘草”角药为麻黄升麻汤之辅药。茯苓健脾利水，白术益脾燥湿，甘草益气利水；茯苓得白术，健脾燥湿；茯苓得甘草，利水安中；白术得甘草，健脾安中；三药相须为用，相辅相成，共奏运脾益气安中之效。方中用少量茯苓、白术、甘草，为通上下寒热之用。

表3 含茯苓“角药”的苓桂剂Tab.3 Prescription containing Poria cocos and cassia twig involved in Poria cocos“angle medicines”

表4 方剂中起次要作用的“角药”Tab.4 “angle medicines”playing a secondary role in prescription

4 联合应用之“角药”

在临床上，为了适应复杂病情的需要，常多组角药同时应用来治疗相关疾病，以达到减毒增效的目的。现总结如表5。

表5 方剂中多组“角药”联合运用Tab.5 Combination of multiple groups of“angle medicines”in prescription

5 结语

张仲景根据特定的病因、病机将茯苓分别配以温阳、益气、补血、敛阴等药共组茯苓角药，形成三足鼎立之势，多用于治疗痰湿引起的虚实夹杂之证，在经方中分别起到独立成方、主导、次要或辅助、联合应用的作用。角药是临床组方的具体形式，除了茯苓角药，《伤寒杂病论》还有着大量其他角药的配伍与运用，极大地促进了后世医家新角药的创立，如宋代陈自明在《妇人大全良方·产后腰痛方论第二》中运用丹参、芍药、地黄角药治疗妇人产后血虚之病[24]；“补土派”李杲创立了甘温除大热的黄芪、人参、炙甘草角药；元代危亦林创立名方“玉屏风散”即黄芪、白术、防风角药，治疗表虚不固之自汗；明代张景岳在《妇人规·经期腹痛》中运用当归、牛膝、肉桂角药治疗妇人经行、产后腹痛等症；清代叶天士创立生地、玄参、麦门冬角药治疗阴液亏虚之阳明温病[25]；现代名家周仲瑛[26]运用天花粉、炙黄精、川百合等角药治疗肺癌；国医大师李佃贵教授[27]运用茯苓、薏苡仁、龙眼肉等角药治疗肝硬化。因此，全面思考与剖析张仲景运用角药的特点，发掘其潜在的规律，对各类疾病的治疗有着积极的指导作用。