糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期296例中医本虚和标实证型分布特征及临床特点分析*

滕福斌，张婧倩，石安琪，姚洁琼，齐晓环，孙卫卫

（1.北京中医药大学东直门医院肾内科，北京 100700；2.北京中医药大学东方医院心内科，北京 100078；3.北京中医药大学东直门医院针灸科，北京 100700；4.山西省中医院，山西省中医药研究院肾病一科，太原 030012）

糖尿病肾病（DKD）是指糖尿病所致的慢性肾脏结构和功能障碍，以尿白蛋白排泄率升高和肾功能进行性丧失为主要特征，具有高发病率、无特异性治疗方法和预后不良等特点，已成为严重影响患者健康和生活质量的重大慢性疾病[1]。中国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[1]。中医在治疗糖尿病肾病方面积累了丰富的经验[2]，但目前尚缺乏统一、规范化辨证标准，极大地影响了中医药治疗糖尿病肾病经验的推广，并制约了中医药防治临床研究的开展。故本研究回顾性分析2型糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期患者的中医证型分布及其临床特点，探索各证型在一般资料和相关实验室指标上的差异。为糖尿病肾病“病证症关联”的规范化研究提供依据，为糖尿病肾病的中医辨证治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源病例来源为2013年8月——2016年2月就诊于北京中医药大学东直门医院门诊和病房的患者。选取明确诊断为2型糖尿病肾病Ⅲ期至Ⅴ期（Mogensen分期）的患者296例，其中Ⅲ期103例，Ⅳ期127例，Ⅴ期66例。回顾性分析其病例资料，提取相关数据进行分析讨论。

1.2 DKD诊断与分期标准 依据2010版《中国2型糖尿病防治指南》[3]、1990年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准和丹麦学者提出的Mogensen诊断分期方法制定。

1.2.1 DKD诊断标准 对于有明确的糖尿病病史的患者出现以下任意1条即可诊断：1）白蛋白尿（3～6个月内复查，3次结果中2次或以上异常）。2）糖尿病视网膜病变伴任意一期的慢性肾脏病。3）经肾活检证实为糖尿病肾病。并排除其他非糖尿病肾脏病因素。

1.2.2 DKD分期标准 Ⅰ期：肾小球高滤过期，又称糖尿病肾病前期。Ⅱ期：运动后微量白蛋白尿期。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，也称亚临床糖尿病肾病期。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。Ⅴ期：终末期肾病。

1.3 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》（2002版）[4]《中医诊断学》[5]《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》（2007版）[6]及《糖尿病中医防治指南》（2007版）[7]制定，并进行量化记分。本虚证分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证；标实证分为气郁证、血瘀证、湿浊证、内热证[8]。将患者按证型分别分为气虚组、血虚组、阴虚组、阳虚组、气郁组、血瘀组、湿浊组、内热组，多个证候相兼出现时，以证候积分最高的证候为主。

1.3.1 本虚证

1）气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③易自汗，④舌胖有齿痕，⑤脉弱无力，具备2项且气虚证候积分≥6分即可诊断。

2）血虚证：①唇甲色淡，②经少色淡，③检查示贫血，④舌质淡白，⑤脉细弱，⑥面色苍白，具备2项且血虚证候积分≥6分即可诊断。

3）阳虚证：①畏寒肢冷，②夜尿频多，③面浮足肿，④舌胖苔淡白，⑤脉沉迟无力，具备2项且阳虚证候积分≥6分即可诊。

4）阴虚证：①目睛干涩或咽干口渴，②潮热盗汗，③五心烦热，④舌红少苔，⑤脉细数，具备2项且阴虚证候积分≥6分即可诊即可诊断。

1.3.2 标实证

1）气郁证：①情绪抑郁或急躁易怒，②胸胁胀满喜太息，③口苦咽干，④脘腹胀满，矢气则舒，⑤脉弦，具备2项且气郁证候积分≥6即可诊断。

2）湿浊证：①形体肥胖，②身重困倦，③食少呕恶，④脘腹痞满，⑤苔白厚腻，⑥面如蒙油，具备2项且湿浊证候积分≥6分即可诊断。

3）血瘀证：①定位刺痛、夜间加重，②肢体麻木，③肌肤甲错或皮下瘀斑，④口唇舌紫暗、瘀斑，舌下络脉怒张，⑤脉涩，⑥面色黧黑，具备2项且血瘀证候积分≥6分即可诊断。

4）内热证：①渴喜冷饮，②咽喉肿痛，③皮肤疮疡、红肿热痛，④小便黄赤，⑤口中臭秽或生疮，⑥多食易饥，⑦大便干结或黏腻，⑧目赤眵黄，⑨急躁易怒，⑩面赤或口唇红赤，11○舌红苔黄，12○脉数，具备3项且内热证候积分≥8分即可诊断。

1.4 病例选择标准

1.4.1 纳入标准 1）符合2型糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期诊断标准的患者。2）年龄大于等于18岁。

1.4.2 排除标准 1）肾功能迅速恶化（特别是无持续蛋白尿而出现肾功能不全）。2）短期内出现大量蛋白尿或合并肾病综合证，无糖尿病视网膜病变。3）顽固性高血压。4）肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型性管型）。5）显著肾小管功能减退，合并明显的异常管型尿。6）开始使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗后3个月内，肾小球滤过率下降超过30%。7）明确诊断的原发性肾小球疾病，自身免疫性疾病及结缔组织病、血液病、肿瘤、药物继发肾损害。8）妊娠或哺乳期妇女。9）合并严重感染、电解质紊乱、糖尿病酮症等。10）合并心、脑、肝和造血系统等严重疾病患者。

1.5 观察指标 收集患者的糖尿病病程、视网膜病变、24 h尿蛋白定量（24 h Upr）、血浆白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）等信息。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验比较；计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，多组间比较釆用单因素方差分析，各型间的多重比较采用Bonferroni矫正法。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组Ⅲ～Ⅴ期人数及占比 随着病情进展，在糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期患者中，气虚组和阴虚组人数逐渐下降，血虚组和阳虚组患者逐渐增多。在标实证候中，随病情进展气郁组、湿浊组和血瘀组人数占比逐渐增多，内热组人数占比逐渐减少。见表1。

表1 各组Ⅲ～V期人数及比例Tab.1 Number and proportion in different groups in stage Ⅲ-Ⅴ 例（%）

2.2 各组病程与视网膜病变占比 与阴虚组相比，血虚组和阳虚组患者病程较长（P＜0.05）。视网膜病变所占比例在各组间均未见统计学差异（P＞0.05）。与内热组相比，血瘀组病程较长（P＜0.01）。视网膜病变所占比例在各本虚证候和标实证候间均未见统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

表2 各组病程与视网膜病变比较Tab.2 Comparison of course of disease and retinopathy in different groups

2.3 各组实验室指标比较 本虚证候各组间在24 h Upr上存在统计学差异，血虚组和阳虚组患者的 24 h Upr较气虚组和阴虚组较高（P＜0.01）；血虚组与阳虚组患者 ALB 之间无统计学差异（P＞0.05），与气虚组和阴虚组患者相比，血虚组（P＜0.01）和阳虚组（P＜0.01）的 ALB 较低；血虚组的 Hb与其他组相比较高（P＜0.01）；与气虚组和阴虚组相比，血虚组和阳虚组 Scr和 BUN 较高（P＜0.01）；气虚组 HbAlc与血虚组（P＜0.01）和阳虚组（P＜0.01）相比较高，阴虚组与阳虚组相比 TG 较高（P＜0.05），但经 Bonferroni矫正后差异不显著；未发现各组在TC指标上存在统计学差异（P＞0.05）。见表 3。

与内热组相比，气郁和血瘀组患者的Hb显著较低（P＜0.05）；与气郁组相比，血瘀组和内热组的HbAlc较高（P＜0.05）；与内热组相比，湿浊组 Scr和BUN 较高（P＜0.05），气郁组 BUN 较高（P＜0.01）。其他指标各组间未见统计学差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

2型糖尿病肾病是2型糖尿病的常见微血管并发症，中医认为其病性多为本虚标实，随着病情进展，正气愈虚，邪实愈盛。本研究结果显示，糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期患者中初期本虚证候中以气虚和阴虚表现为主，随着病情的进展，疾病后期，阴损及阳，阳虚症状越来越明显的同时阴虚症状相对减少，因此可见血虚证和阳虚证比例逐渐上升，阴虚证的比例逐渐下降。标实证候方面，随着病情进展，痰湿、血瘀及气郁证比例上升，内热证比例逐渐下降。就病程而言，血虚型和阳虚证的患者病程较长，标实证中血瘀证病程明显较长，提示病程日久、气血不足，不能濡养肌肤脏腑，温煦失司，则引起血虚、阳虚和血瘀证候。

蛋白质是生物体最重要的有机氮化合物，它组成人体的肌肉、骨骼、神经、皮肤以及人体中其他的生命活性物质，是生命的物质基础[9]。白蛋白是由肝细胞合成的，可以增加血容量和维持血浆胶体的渗透压，是一种营养物质。24 h Upr的测定是检测肾病患者肾脏1 d排泄情况的直接反应，是临床测定尿蛋白的金标准[10]。在本研究中，血虚证和阳虚证患者均可见血浆白蛋白较低和24 h Upr的显著增多。分析其成因，在中医学蛋白质归属于“精”“精微”等范畴。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”脾主运化，主生血统血，主升清，为气血生化之源，人体后天之本。肾主藏精，脾主运化水谷精微，皆为调节机体“精气”代谢的主要器官。既往研究显示，就中医病机而言，尿蛋白产生和白蛋白降低都责之于“脾肾亏虚”[11]。《灵枢·口问篇》亦曰：“中气不足，溲便为之变也。”脾气亏虚，生化乏源，则白蛋白的合成降低；谷气下陷，肾精不固，封藏失职，精气外泄，下注膀胱，而为蛋白尿。血虚与阳虚也多责之于脾肾的功能失调，故本研究与既往研究相似[12]，为DKD患者脾肾亏虚患者多合并低蛋白血症提供了依据。

表3 本虚证候各组实验室指标比较（±s）Tab.3 Comparison of laboratory indexes in deficiency syndrome（±s）

表3 本虚证候各组实验室指标比较（±s）Tab.3 Comparison of laboratory indexes in deficiency syndrome（±s）

注：与气虚组比较，*P＜0.01；与阴虚组比较，#P＜0.01；与阳虚组比较，△P＜0.01。

指标24 h Upr（mg/24 h）ALB（g/L）Hb（g/dL）HbAlc（%）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）气虚组 956.76±1 240.78 38.73±5.60 13.20±1.71 8.87±1.79 89.18± 69.51 7.38±7.53 4.82±1.27 2.29±1.35血虚组 3 195.71±1 491.08*# 31.73±9.57*# 8.06±1.11*#△ 7.90±1.80* 379.30±240.92*#△ 17.08±7.66*#△ 4.82±1.27 1.98±1.62阳虚组 2 072.97±1 759.67*# 35.05±7.22*# 12.14±1.84*# 8.23±1.74* 144.35±103.80*# 10.03±5.90*# 4.71±1.50 1.89±1.10阴虚组 1 125.90±1 203.43 38.11±5.44 13.02±1.50 8.65±1.75 85.65± 62.78 6.50±3.21 5.08±1.20 2.44±1.88

表4 标实证候各型实验室指标比较（±s）Tab.4 Comparison of laboratory indexes in excessive pathogen syndrome（±s）

表4 标实证候各型实验室指标比较（±s）Tab.4 Comparison of laboratory indexes in excessive pathogen syndrome（±s）

注：与内热组比较，*P＜0.05；与气郁组比较，#P＜0.01。

指标24 h Upr（mg/24 h）ALB（g/L）Hb（g/dL）HbAlc（%）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）气郁型 1 776.51±1 712.77 36.53±7.73 11.99±2.01* 8.03±1.61 149.48±144.91 10.27±8.41* 4.95±1.53 2.26±1.39湿浊证 2 066.71±1 625.83 35.81±7.43 12.17±2.62 8.48±1.62 180.47±164.41* 11.08±6.96* 4.89±1.53 2.60±1.51血瘀证 1 756.98±1 800.17 35.01±6.85 11.62±2.16* 8.73±1.94# 155.75±153.46 9.33±6.93 4.95±1.47 1.95±1.79内热证 1 374.82±1 443.36 37.26±6.21 12.79±1.94 8.73±1.83# 105.65±102.94 7.41±3.79 4.87±1.25 1.99±1.31

血清肌酐包括内源性及外源性两种，内源性肌酐由肌酸代谢产生，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物，是蛋白质代谢的终末产物，在肝脏合成，经由肾脏排出[13]。当肾实质受到损害导致肾小球滤过率降低时，血中浓度增加，与尿素氮一起在一定程度上可以反映肾小球的滤过功能。在中医学中，没有“慢性肾功能衰竭”的病名，根据病变过程可将其归属于“肾风”“水肿”“虚劳”“关格”“溺毒”等范畴。对于其病机的认识多为正虚为本，湿浊邪毒为标。维持水液的代谢平衡主要依靠脾气、脾阳援助，以及肾气蒸腾气化、肾阳温化作用。当脾肾阳虚脾脏正常功能的发挥受到限制，出现水的吸收障碍以及传输障碍，导致水液积聚停留，肾阳衰微，不得以温化脾阳，运化功能受到影响，湿浊壅盛，蕴结体内时间过久，转为浊毒，久蓄体内，使正气更虚，如此反复，加重病情。本研究可见在本虚证候中，与脾肾功能不足的血虚型和阳虚证相比其他证型Scr和BUN较高，在标实证候中湿浊证相比其他证型Scr和BUN较高，与既往研究结果相似[14-15]。

综上所述，糖尿病肾病患者中血虚型和阳虚证病程明显较长。血虚证和阳虚证患者均可见较低的血浆白蛋白，较高的24 h Upr与较高的Scr和BUN，标实证候中湿浊证可见较高的Scr和BUN。本研究属于横断面研究，观察了糖尿病肾脏本虚标实证型的分布特征及其临床特点，但临床病情复杂，较少出现单一证型，常常虚实夹杂，故又当需综合辨证，且本研究未对纳入的病例持续追踪，未总结中医辨证干预各证型的临床应用治则，为了能全面地认识疾病的证候特点和中医治疗，今后的研究将进行多中心、前瞻性的纵向队列观察研究，更好地挖掘疾病的证候学特点。