基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变

刘雪松，刘文科，惠旭辉，张跃康，兰志刚，徐建国，杨翔

枕骨大孔腹侧区域病变位于颅颈交界区深面，周围毗邻延髓、椎动脉、基底动脉及多对重要颅神经等重要解剖结构，手术难度较大，一直以来都是神经外科最具挑战性的疾病之一[1-4]。华西医院神经外科2016年4月—2019年10月采用基础远外侧入路即髁后及部分经髁入路，手术治疗30例枕骨大孔腹侧病变患者，取得了满意的效果。本研究对这30例患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男9例，女21例，年龄32～71岁，平均年龄47.1岁；病程6个月～8年，平均28个月。病变类型：脑膜瘤27例、神经鞘瘤2例、椎动脉瘤1例。临床表现：枕部及颈后部疼痛18例，运动及感觉障碍4例，共济失调7例，后组颅神经功能障碍4例；3例患者无症状，为体检时发现。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行三维MRI增强扫描、颅底薄层CT、CTA及MRV检查。MRI用于了解病变形态特征及病变所累及的范围；本组患者的病变均位于枕骨大孔腹侧或腹外侧，病变直径 1.6～4.6 cm(图1A)。颅底薄层CT用于了解患者枕髁、寰椎等重要骨性结构特性。CTA及MRV用于了解患者椎动脉、基底动脉、横窦、乙状窦及颈静脉球与病变的关系及血管形态。

1.3 手术方法 患者均在全麻下行常规电生理监测。28例患者采用仰卧位，头偏向健侧约45°～60°；2例患者采用侧卧位，头沿冠状位向健侧侧屈10°～15°；使乳突位于最高点。所有患者均取头高脚低位。28例仰卧位患者采用耳后大C型切口，2例侧卧位患者采用经典倒U型切口。均整块切开翻起枕下肌肉群，以寰椎横突及椎动脉周围脂肪垫为标志，由外向内暴露椎动脉。21例患者采用髁后入路，9例患者采用部分经髁入路，切除病变。见图2。

2 结 果

2.1 手术效果 本组患者中，术后病理学检查为脑膜瘤的患者27例，其中26例患者的肿瘤达全切除(Simpson Ⅱ级)(图1B)，1例患者为部分切除(Simpson Ⅳ级)；神经鞘瘤2例，肿瘤均全切除；动脉瘤1例，顺利完全夹闭。无死亡患者。

2.2 并发症 术后3例脑膜瘤患者出现后组颅神经功能障碍，其中2例患者表现为轻度声音嘶哑及吞咽困难，均在术后3个月内恢复；1例患者为副神经功能障碍，随访期间未见好转。1例脑膜瘤部分切除患者出现肢体轻偏瘫。4例患者出现皮下积液，经过腰穿持续引流及局部加压包扎治疗后，均完全缓解。

3 讨 论

颅颈交界区肿瘤的发病率较低，仅占神经系统肿瘤的1.1%～3.8%[3,5]。然而，由于该区域肿瘤位置深在，毗邻很多重要的神经、血管结构；导致该区域的病变在手术治疗时给术者带来了较大的挑战，手术风险大，有可能导致患者术后出现严重的神经功能损伤，甚至危及患者生命。1986年Heros等[6]使用远外侧入路处理椎动脉动脉瘤，其提出该入路能很好地暴露枕骨大孔的腹侧区域，为处理该区域病变提供了新的方法。1988年George等[7]及1994年Sehkar等[8]对此入路进行了改良，用于颅颈交界区肿瘤的切除，并取得了良好的临床效果。为了更好地处理此区域的病灶，增加侧方骨质的磨除，如磨除后1/2枕髁、寰椎侧块和后2/3小关节，部分切除乳突，甚至结扎乙状窦等，从而产生经颈静脉结节入路、经寰枢椎关节面侧方联合部分经髁入路、完全经髁入路及极外侧入路等新的基于基础远外侧入路的扩展入路。经过几十年的发展，远外侧入路已经发展成为有多个细分的入路，分别用于侵犯不同区域病变的手术。

本研究主要探讨的是仅局限于枕骨大孔腹侧或腹外侧的病变，对侵犯岩骨或长入颈静脉孔甚至通过颈静脉孔长向颈部的病变不在其范围内。针对本研究患者的枕骨大孔腹侧或腹外侧病变，髁后入路或部分经髁入路即可解决绝大部分该区域的病变。随着内镜、导航、各种超声刀等先进神经外科技术及设备的大量出现，针对该区域病变的手术方式及理念也在发生着变化。过去通过大范围解剖枕下肌肉群及磨除枕颈交接区骨质，从而获得充分暴露并更好地保护重要神经、血管结构及功能的手术方式，已逐渐向既减少枕下肌肉群及枕颈交界区骨质损伤，同时又能很好地保护重要神经、血管结构及功能的方向转变。特别是内镜技术的发展，开拓出新的经鼻或口的方式来处理该区域病变；同时也可以在常规远外侧入路手术中使用内镜，以暴露显微镜无法直视的区域。导航及超声刀的普及使用，使处理病变时只需要很小的手术通道就可以做到充分而安全的瘤内减压。过去大范围的腹侧区暴露，需要切开大面积肌肉群及磨除大量颅底骨质而获得；现在这些先进技术及设备的使用，在减低神经、血管损伤发生率的同时，也减小了对枕骨大孔腹侧区暴露的需求。然而，并不是所有医疗机构中的神经外科医生都有条件使用以上的先进设备；同时即便有条件使用这些先进的设备，使用者同样需要了解该区域范围内的详细解剖结构，这样才能在减少肌肉及颅底骨质损伤的同时，保护好重要的血管及神经组织，否则结果往往是舍本逐末。对经典入路及解剖暴露技术的掌握，也能很好地为术中出现的突发状况提供快速而安全的解决方法；从而使术中的突发危险得到较好的处理。诚然现在大量的各类解剖培训，使神经外科医师可以在尸头上很好地锻炼远外侧入路的解剖技巧及策略，但活体手术与解剖培训还是存在一定的差异。首先病理与健康状态的区别，其次各种出血对手术的影响，会给该入路的使用带来困难。同时心理状态的不同也会大大影响手术的进程，使术者产生与解剖培训时完全不同的操作体验。因此，本研究认为对神经外科医生，特别是刚开始进行该类疾病手术的医生更应该从经典的入路做起，为以后更好地使用先进的技术和设备打好基础。基于此，本研究对30例使用经髁及部分经髁手术入路患者的临床资料进行分析，总结该入路在手术应用中的一些特点。

3.1 体位 本组患者中，28例患者采用仰卧头偏向健侧45°～60°的体位；患者的病变下界均位于寰椎下缘以上，术中切开寰椎后弓即可暴露肿瘤下界。2例患者采用侧卧位，头沿冠状平面向健侧侧屈10°～15°，使乳突位于最高点；患者的病变下界达枢椎下缘，需要切开枢椎椎板才能暴露病变下缘。这里需要注意的是，仰卧位头偏向健侧的体位只适合于病变下界在寰椎平面以上的患者；如果病变侵犯到枢椎平面，该体位会导致位于寰枢椎横突侧孔之间的椎动脉向后旋转拉伸，阻挡切开枢椎椎板的操作空间，并有损伤该段椎动脉的风险。然而，对于病变下界位于寰椎平面以上的病变，仰卧头偏向健侧的体位能使寰椎横突向后旋转；这样在切开枕下肌肉群时使寰椎横突的位置变浅，有助于术者通过手指按压触摸就能很快地找到这个重要的定位椎动脉的骨性标志，为从外向内暴露椎动脉提供重要的指引。

3.2 椎动脉的暴露及保护 远外侧入路一个十分关键的手术步骤就是定位和暴露椎动脉。由上、下斜肌及头后大直肌构成的枕下三角是解剖暴露椎动脉的重要肌性标志。在此区域内椎动脉出寰椎横突孔沿椎动脉沟水平走向内侧[9]。这段经典的描述被广大的神经外科医师所熟知。枕下三角一直以来被广泛地运用于远外侧入路时暴露定位椎动脉。目前多数神经外科医生都使用由内向外的分离方向来暴露椎动脉。然而，本研究使用的是一种新的由外向内的分离方式来暴露椎动脉，以寰椎横突和椎动脉周围脂肪垫作为定位椎动脉的解剖标志。切开枕下肌肉群时，将枕下浅中深三层肌肉包括构成枕下三角的上斜肌及头后大直肌在枕骨上的附着点一起整层分离，并不刻意暴露枕下三角。在整层向下分离枕下肌肉群的过程中，当靠近椎动脉时首先暴露的是椎动脉周围脂肪垫；这层脂肪垫包绕椎动脉周围静脉丛，而静脉丛包绕椎动脉。因此在枕下肌肉群与椎动脉之间还有两层结构：脂肪垫和静脉丛。椎动脉周围脂肪垫结构疏松无明显血供，是分离暴露椎动脉的绝佳解剖间隙。寰椎横突是定位椎动脉(V3段)由外向内走行的最佳骨性解剖标志。椎动脉从寰椎横突上面的侧孔水平向内走行；因此到达椎动脉周围脂肪垫这层结构之后，术者可以很轻松地从寰椎横突后侧上下斜肌肌肉附着点的位置，由外向内剥离暴露椎动脉周围脂肪垫全程；从而在基本无血的状态下快速暴露椎动脉V3段全程。这种由外向内的解剖方式较之经典的通过先暴露枕下三角，再由内向外暴露椎动脉的方法有以下便利之处：(1)传统的方式即便术者不分层暴露枕下肌肉群，但在暴露枕下三角时仍需将中层和深层枕下肌肉群很好地分离，这个过程常常会因为不同患者肌肉发达程度及动静脉血管分布情况的不同，而给术者带来困难。特别是在中深层枕下肌肉群之间静脉丛较发达时，常常会因为出血等原因，使暴露枕下三角这3块肌肉的过程变得缓慢而困难。但椎动脉周围脂肪垫是一层几乎无明显血供且疏松的解剖间隙，沿着浅黄色无血脂肪组织分离暴露此层结构快速而安全；(2)寰椎横突为一骨性解剖标志，相较于枕下三角这样的肌肉解剖标志，其变异较小且较为稳定易于暴露，因而为术中快速找到椎动脉V3段起点提供了更好的标志。当然对于已经能够熟练地通过经典枕下三角的方法来暴露椎动脉的术者，本研究的方式并不一定具有明显的优势。但对于刚开始使用远外侧入路的初学者而言，该方式能够更好地缩小尸头解剖训练与活体手术之间的差异，有助于初学者更快速安全地暴露和保护椎动脉。

3.3 枕髁的磨除及椎动脉硬膜环的处理 远外侧入路中磨除枕髁的意义在于，加大枕骨大孔腹外侧及腹侧的暴露空间，为进一步处理位于腹侧的病变基底部提供操作通道，以减少对小脑、脑干及颅神经等结构的干扰[10-11]。游离椎动脉硬膜环后可以将椎动脉向上或下牵拉开，从而获得更多的枕骨大孔腹侧暴露空间；因此也具有与磨除枕髁同样的意义。当然不磨除枕髁是基本不可能进行游离椎动脉硬膜环这一操作的。也可以认为游离硬膜环比磨除部分枕髁能获得更大的安全操作空间。然而，该区域的病变并不是所有都需要磨除部分枕髁或游离椎动脉硬膜环的。原因在于当病变体积较大时，脑干及该区域的神经、血管被病变推开，病变本身已经给术者创造了较好的手术通道。在这种情况下不需要磨除枕髁或游离椎动脉硬膜环，就可以很好地行瘤内减压，并处理病变基底。同时随着导航、超声刀、激光刀、内镜等先进设备的出现和广泛运用，只要病变能够提供一个相对较小的操作空间，术者就可能依靠上述这些先进的设备在狭小的空间内安全地切除病变[12-13]。在本研究的患者中，21例患者未行枕髁磨除或游离椎动脉硬膜环。但当病变体积较小其表面绝大部分或完全被脑干、椎动脉及神经根所覆盖时，术者就没有足够而安全的手术操作通道。在这种情况下，磨除部分枕髁甚至游离椎动脉硬膜环就变得十分重要(图1C)。根据本组患者的病变情况，术者至少需要直径接近1 cm的安全操作空间，并在可以使用超声刀、内镜等设备的前提下，才能仅依靠髁后入路来完成病变的切除。否则磨除部分枕髁甚至游离椎动脉硬膜环就变得十分重要。当然这需要根据术者的操作熟练程度来具体判断。当术者非常熟悉该手术方式，同时能充分运用以上先进设备时，安全操作空间可以进一步缩小。需要强调的是，减少枕髁的磨除或硬膜环的游离，目的在神经功能及血管结构得到安全保护的前提下，进一步减少对颅底骨质等结构的损伤；从而加快患者的康复，减少并发症的发生(如脑脊液漏、皮下积液等)。但如果一味追求减小皮肤切口、减少肌肉及骨质的损伤，而增加神经组织及重要血管的损伤风险也是完全不必要的。当术中发生突发情况(如大量瘤内出血，血管损伤等)时，进一步磨除枕髁或游离椎动脉硬膜环，可以为术者快速处理突发情况创造更好的条件。因此，神经外科医生不能因为设备技术的不断进步，而放弃对经典的手术操作方式的掌握。只有在完全掌握了经典的手术及解剖操作方式的前提下，才能更好地运用目前先进的手术方式。本组患者中，有9例患者磨除了部分枕髁；其中2例患者游离了椎动脉硬膜环，这2例患者的病变表面几乎完全被脑干及椎动脉所覆盖。

3.4 病变的处理 当完成病变的充分暴露后，处理病变时，本研究常规先进行部分瘤内减压，在有一定的操作空间后再处理病变基底；这两项操作交替进行，逐步全切除病变。需要注意的是这些操作都是在神经及血管的间隙中进行，当肿瘤减压较充分且出血能够较好控制时，再分离神经及血管与病变之间的粘连。当病变与脑干有紧密粘连时，绝对不可强行全切肿瘤；可将部分肿瘤残留于脑干表面，术后行伽玛刀等放射治疗；否则有可能导致严重的脑干损伤危及患者生命。本组患者中，有1例患者的肿瘤与脑干粘连紧密，行部分切除，术后出现轻偏瘫。

3.5 关颅中的注意事项 对于髁后及部分经髁入路的患者，关颅时水密缝合硬脑膜的机会较大。当出现硬膜萎缩时，可使用能缝合的人工硬脑膜进行修补，尽可能做到水密缝合。对椎动脉硬膜环游离的患者，很难做到水密缝合硬脑膜；为防止术后形成皮下积液，需要取部分腹部脂肪进行填充；填充时需要紧密压在硬膜环这个区域，并产生一定的组织张力。

3.6 术后护理及并发症的处理 该区域病变患者术后可能产生构音障碍及吞咽功能障碍。对该类患者术后需置入胃管，早期通过胃管给于肠内营养。根据硬流质、硬质、软流质再到水的顺序，逐步锻炼吞咽功能。本组患者中，术后发生皮下积液者4例，均经腰大池引流及加压包扎后好转。

综上所述，本研究采用的髁后及部分经髁入路，即基础远外侧入路，是处理枕骨大孔腹侧及腹外侧区域病变安全有效的手术入路。随着神经外科显微手术技术及设备的不断进步，该经典入路也在发生变化。从以完整保留神经功能及血管结构为目的，逐步发展到在此基础上进一步减小对肌肉和颅底骨质的损伤。但掌握该入路是进一步改良该入路的基础，故应被所有神经外科医生所熟练掌握。

(收稿2020-01-09 修回2020-03-04)