中药穴位贴敷治疗原发性痛经临床疗效Meta 分析

梁春云 于红娟

（1 南京中医药大学2018 级硕士研究生 江苏南京210046；2 南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京210001）

痛经是指行经期间或经行前后出现周期性下腹部坠胀、疼痛，伴有腰酸或其他不适，其中无生殖器官器质性病变者称为原发性痛经[1]。相关调查显示，全球接近80%的女性均患有不同程度的痛经，在青春期女性中，原发性痛经的发病率持续增长，高达84%[2]。痛经症状严重者会影响工作和生活。目前西医主要采用非甾体抗炎药和避孕药治疗痛经，但不良反应较多。中药穴位贴敷因其简便、廉价、无创的特点成为大多数痛经患者的选择，取得了较好的临床效果。本研究根据严格的纳入标准与排除标准筛选相关文献进行Meta 分析，以期为中药穴位贴敷治疗原发性痛经的临床疗效评估提供循证医学依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 中文检索词包括“穴位贴敷、中药、原发性痛经、中医”；英文检索词包括“Acupoint sticking、Primary dysmenorrhea、Traditional chinese medicine”。检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普全文数据库（VIP）、Web of Science 数据库、PubMed 数据库自建库以来到2019 年10 月公开发表的有关穴位贴敷治疗原发性痛经的临床随机对照试验文献。

1.2 纳入标准 （1）研究对象：临床确诊为原发性痛经的患者；（2）实验类型：纳入的研究类型须为随机对照试验；（3）干预措施：治疗组使用中药穴位贴敷，对照组使用安慰剂或药物（中药或西药）治疗；（4）结局指标：总有效率、血浆前列腺素F2α（PGF2α）水平、血浆前列腺素E2（PGE2）水平、COX 痛经症状评分（CMSS 评分）、痛经时疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）]、中医症候积分。

1.3 排除标准 （1）继发性痛经；（2）非随机对照试验；（3）重复发表的文献；（4）自身对照试验；（5）无明确结局指标。

1.4 文献筛选与质量评价 由2 名研究人员分别对文献进行筛选提取，对存在分歧的研究，经过讨论后协商决定。对纳入研究的文献采用Cochrane 协作网推荐的“偏倚风险评估工具”进行质量评价，共包括6 个方面内容：（1）随机分配；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）结果数据的完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述条目依次做出“是”（低风险）、“否”（高风险）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断）判定。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3 统计软件进行Meta 分析，对二分类变量采用比值比（OR）为效应量，连续型变量以均数差（MD）为效应量，并计算95%可信区间（CI）的P 值，通过I2检验评估各研究之间的异质性。若P＞0.05，I2＜50%，认为研究间无显著异质性，使用固定效应模型进行分析；若P＜0.05，I2＞50%，认为各研究之间存在异质性，使用随机效应模型进行分析。当纳入任何研究结果指标的文献数量超过10 篇时，使用漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 文献提取结果 初步检索共获得文献249 篇，通过使用NoteExpress 去重后获得文献135 篇，阅读题目和摘要后获得文献45 篇，阅读全文后获得文献14 篇。检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入研究的文献质量总体不高，14 个研究[3～16]均为临床随机对照试验；有8 篇文献[4，5，9，12～16]提及使用随机数字表法，1 篇文献[8]采用就诊顺序随机分组，有5 篇文献[3，6～7，10～11]仅提及“随机”字样，但未描述具体随机方法；仅有1 篇文献[4]提及使用盲法；所有研究均提及基线可比性，但均未提及分配隐藏；仅有2 个研究[12～13]提及随访；有3 个研究[4，9，14]提及病例脱落，但只有其中2 个研究[4，9]描述了具体脱落原因。纳入文献的基本特征见表1，纳入文献的具体风险偏倚评估见图2。

图2 纳入文献风险偏倚评估图

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 纳入的14 篇文献有13 篇[3～13，15～16]报道了总有效率，Meta 分析结果显示P=0.15，I2=29%＜50%，采用固定效应模型进行分析，治疗组和对照组合并后OR 值为5.15，95%的CI 为（3.57，7.44），P＜0.000 01。表明两组间的差异有统计学意义，中药穴位贴敷治疗原发性痛经的总有效率优于药物和安慰剂治疗。见图3。

图3 总有效率Meta 分析森林图

2.3.2 中 医 症 候 评 分 14 篇文献有3 篇[6，10，13]报告了中医症候评分，各研究之间异质性较小（P=0.24，I2=31%），采用固定效应模型进行分析：[MD=-2.75，95%CI（-3.47，-2.03），P＜0.000 1]，表明两组间的差异有统计学意义，中药穴位贴敷在缓解中医症状方面优于药物治疗。见图4。

图4 中医症候评分Meta 分析森林图

2.3.3 疼痛评分 14 个研究中有4 个研究[4，9，14～15]报告了疼痛评分，各组之间存在异质性（P＜0.000 01，I2=97%），采用随机效应模型进行分析，结果显示MD=-4.07，95%CI（-6.05，-2.09），P=＜0.000 1，表明两组间的差异有统计学意义，说明中药穴位贴敷在缓解痛经疼痛程度方面优于药物治疗。见图5。

图5 疼痛评分meta 分析森林图

2.3.4 血 浆PGF2α、PGE2水 平 14 篇文献共3 篇[4，9，14]报告了血浆PGF2α水平，两组之间异质性较小（P=0.37，I2=1%），采用固定效应模型合并分析。结果MD=-9.63，95%CI（-10.41，-8.86），P＜0.000 1，两组之间的差异具有统计学意义。共有4 篇文献[4，9，14，16]报告了血浆PGE2水平，但其中1 篇[16]因计量单位不同，不予合并，剩余3 篇文献合并后显示各组之间存在异质性（P=0.007，I2=80%），使用随机效应模型进行分析：MD=3.96，95%CI（1.49,6.43），P=0.002。两组之间的差异具有统计学意义，表明中药穴位贴敷治较药物治疗降低血浆PGF2α、PGE2水平的效果更佳。见图6～图7。

图6 血浆PGF2α 水平Meta 分析森林图

图7 血浆PGE2 水平Meta 分析森林图

2.3.5 发表偏倚分析 对纳入总有效率的13 篇文献进行绘制漏斗图检测发表偏倚，结果13 个临床随机对照试验呈偏态分布，漏斗图左右不对称，提示研究结果存在发表偏倚的可能性较大。见图8。

图8 总有效率漏斗图

2.3.6 安全性分析 有3个研究[4，9～10]提及了不良反应的具体症状及出现例数，有2 个研究[4，9]的治疗组出现2 例因出皮肤过敏而拒绝继续治疗、退出试验者，有1 个研究[9]的对照组出现2 例严重的胃肠道反应、1 例失聪，因而退出试验，有1 个研究[10]治疗组有1 例出现月经量少，1 例出现皮肤瘙痒，但都在正常范围，不影响试验进行。其余研究均无报道明显不良反应。

2.3.7 异质性来源分析 本次研究纳入文献的部分结果存在异质性，通过阅读文献分析，考虑异质性的来源主要与病程的长短、使用频次及疗程、敷贴的制作工艺、中药的质量等因素有关，当异质性较大时（I2＞50%）时，采用随机效应模型进行分析，增加结局的可信度。

3 讨论

相关研究显示，原发性痛经是仅次于生殖道感染和月经紊乱的排名第三位的妇科常见疾病[17]。原发性痛经目前西医主要采用非甾体抗炎药、避孕药及手术治疗，复发率高，不良反应较大。有关痛经的描述首见于《金匮要略》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”中医认为本病以“不通则痛”和“不荣则痛”为基本病机，治疗常根据具体病情辨证论治，或活血化瘀，或补气养血，或温经通脉等。近年来，中药口服在治疗原发性痛经方面取得了一定的临床效果，但因中药口感的问题，大多数患者惧怕服用。中药穴位敷贴敷以中医基础理论为原则，通过药物及穴位的双重刺激达到治疗效果[18]，具有操作简单、疗效持续、舒适无创等特点，深受广大患者的认可。

本次研究纳入的14 篇文献的研究均为中药穴位贴敷与药物或安慰剂对照治疗原发性痛经的临床随机对照试验，所有的研究均具有基线可比性。尽管本次分析结果显示中药穴位贴敷治疗原发性痛经在提高总有效率、改善中医症候评分及痛经症状评分、降低血浆PGF2α、PGE2水平方面具有良好的临床疗效，但因纳入研究的文献质量总体不高，仅有少数描述了具体随机方法，大部分未提及盲法及分配隐藏，缺少完整的随访情况，存在一定的发表偏倚。其次中药穴位贴敷因选穴原则和药物使用的不同也在一定程度上影响了临床疗效，且实验中疼痛程度的评分受主观因素影响较大，也可能影响分析结果。因此，临床尚需大样本、多中心的双盲完全随机对照试验来更好地为临床治疗提供依据。