以皮肌炎为首发表现的胃癌1例及文献复习

朱沁玲 王维钊 陈东学 顾达 向晓星 刘昕 徐庆成

【关键词】 皮肌炎;胃癌;医案

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种临床症状复杂的自身免疫性结缔组织病。大量研究发现，DM患者常伴发各种恶性肿瘤，包括肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等，所以在临床工作中，尤其是基层医院，对于DM患者的肿瘤筛查及3年内随访需引起重视，避免误诊漏诊延误最佳治疗时机。

1 临床资料

患者，女，52岁，2019年5月20日就诊。以面部、双手皮疹痒2个月余，四肢肌痛3 d为主诉。患者2个月前无明显诱因出现面部、双手皮疹痒，就诊于某医院，诊断为过敏，予口服及外用药物（具体不详）治疗无效。皮疹反复发作，后至另一医院查抗转录中介因子1-γ（TIF1-γ）抗体IgG（+++），于苏北人民医院门诊考虑DM。既往体健。体格检查：系统检查未见异常，双肘Gottron征（+），颜面、颈前、上胸部（V区）、双手、大腿前侧可见红色皮疹，双手掌面皮肤出现角化，颞颌关节活动无受限，四肢关节压痛肿胀均（-），双下肢无可凹性水肿。实验室检查：肌酸激酶771 U·L-1（40～200 U·L-1），乳酸脱氢酶385 U·L-1（120～250 U·L-1），谷草转氨酶61 U·L-1（13～35 U·L-1）。抗核抗体弱阳性;CD3+CD4+升高、CD3+CD8降低、CD4/CD8未见异常;CD20升高、CD19未见异常;抗中性粒细胞抗体、类风湿因子、C-反应蛋白及红细胞沉降率均正常。肌电图：右三角肌呈肌源性损害表现，余所检神经传导、F波及肌肉未见异常。胸部CT：双肺下叶少许炎症。双侧胸腔积液，左侧为著。腹部CT：胃腔充盈不佳，胃体局部胃壁增厚。肩关节MRI（右侧）：右肩关节周围肌群广泛PD像信号增高，考虑炎症改变。右肩袖变性，肱骨大结节囊变。右肩周少量积液。右肩关节退变，肩锁关节炎。入院后予以激素冲击、保肝、护胃、止痛、抗感染等对症支持治疗，症状缓解不明显;后查胃镜示胃角溃疡。病理：（胃角）腺癌。转入胃肠外科行腹腔镜下胃癌根治术，术后患者皮疹较前明显好转。患者自發病以来，并无胃肠道相关症状。

2 讨 论

DM是一种炎症性肌病伴特征性皮疹的自身免疫性结缔组织病;其机制是微血管病，特征在于肌肉微脉管系统中的补体沉积和抗体介导的毛细血管破坏[1]。患者临床症状复杂，可表现为皮炎、肌炎、高热和关节疼痛等全身症状。大量研究发现，DM患者常伴发各种恶性肿瘤[2]，尤其是抗p155抗体阳性的患者，发生恶性肿瘤的几率较阴性者高27倍[3]。抗p155抗体是肌炎特异性自身抗体之一，其对参与细胞增殖、免疫和致癌作用的TIF1-γ蛋白具有反应性。到目前为止，仅在DM患者中发现抗p155抗体阳性，并被认为是癌症相关性肌炎的高度特异性抗体[4]。

DM与恶性肿瘤之间有着密不可分的联系，但机制尚不明确，目前存在以下假设，DM患者的肿瘤细胞促进异常免疫应答和恶性免疫疾病、病毒感染等;肿瘤可以与肌纤维、腱鞘和血管共享交叉反应抗原;相关的抗体交叉反应可能导致DM同时发生[5]。文献表明，DM是继发于胃癌的副肿瘤表现，症状常与肿瘤病程平行[6-7]。本例患者并无相关胃肠道症状，既往无相关胃肠道病史，无胃癌家族史，此次仅以DM作为首发临床表现，行胃癌切除术后DM症状较前明显缓解;免疫抑制治疗效果不佳且风险较高。因此，肿瘤切除和靶向治疗有时是唯一有效的措施[8]。部分患者肿瘤切除后突发DM，此时考虑极大可能是肿瘤复发。本例患者有转氨酶升高现象，升高的转氨酶可能提示肌肉损伤而不是肝功能损伤[9]。本例患者肌酸激酶较正常值升高数倍，目前有两种说法，一部分学者认为，肌酸激酶水平不升高提示患者预后不良[10];而另一部分认为，肌酸激酶水平较高的患者更容易患癌症[11]。

DM患者恶性肿瘤的发现率国内外报道差异较大，为9%～30%，且2.4～5倍于正常人群[12-14]。

文献表明，DM伴发恶性肿瘤的高危因素为男性、发病年龄 > 40岁、吞咽困难、恶性红斑、皮肤异色症、Gottron征、快速进展性肌炎、红细胞沉降率升高、糖尿病、低白蛋白、CA125及甲胎蛋白升高等，其中年龄为唯一独立危险因素[15]。与DM密切相关的恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌、恶性淋巴瘤、纵隔癌、肝癌、前列腺癌、肾癌等[6，15-17]，其中男性DM患者肺癌、鼻咽癌、胃癌和结直肠癌发生率较高[15，17-18]，女性DM患者乳腺癌、卵巢癌和肺癌发生率较高[15]。DM的诊断与内脏恶性肿瘤的诊断间隔通常不到1年，隐匿性肿瘤通常在DM发病后2年检测到。由于DM相关肿瘤类型多，3年内随访发现肿瘤概率大，临床医生必须认识到两者之间的联系，注意筛查确诊。

首发症状为DM的肿瘤患者于基层医院就诊时极易漏诊，延误治疗;年龄 > 40岁患者应提高警惕，确诊后应积极完善鼻内镜、纤维喉镜、胃肠镜、胸部CT、腹部B超、肿瘤标志物等寻找肿瘤的证据，避免误诊导致严重后果，同时应门诊密切随访，重复筛查[19]，对肿瘤早发现、早治疗，可有效改善患者预后，增加生存机会。

参考文献

[1] CHEN L，ZHENG Y，CHEN SJ，et al.Spontaneous resolution of dermatomyositis associated with fallopian-tube carcinoma following staging surgery[J].Medicine （Baltimore），2019，98（10）：e14530.

[2] ZHANG XW，WANG Y，MA GY，et al.Dermatomyositis as a symptom of primary lung cancer：A case report and review of the literature[J].Oncol Lett，2016，11（5）：3413-3416.

[3] FAYYAZ B，REHMAN HJ，UQDAH H.Cancer-associated myositis：an elusive entity[J].J Community Hosp Intern Med Perspect，2019，9（1）：45-49.

[4] GHIRARDELLO A，BORELLA E，BEGGIO M，et al.Myositis autoantibodies and clinical phenotypes[J].Auto Immun Highlights，2014，5（3）：69-75.

[5] ANDRAS C，PONYI A，CONSTANTIN T.Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy：A 21-year retrospective study[J].J Rheumatol，2008，35（3）：438-444.

[6] GE W，TENG BW，YU DC，et al.Dermatosis as the initial presentation of gastric cancer：two cases[J].Chin J Cancer Res，2014，26（5）：632-638.

[7] SUNG WOO KIM，YOO SEOK KANG，SANG HOON PARK，et al.A Case of Erythrodermic Dermatomyositis Associated with Gastric Cancer[J].Ann Dermatol，2009，21（4）：435-439.

[8] LEATHAM H，SCHADT C，CHISOLM S，et al.Evidence supports blind screening for internal malignancy in dermatomyositis：Data from 2 large US dermatology cohorts[J].Medicine（Baltimore），2018，97（2）：e9639.

[9] PETRA JURCIC.Dermatomyositis as the first manifestation of gallbladder adenocarcinoma：case report and literature overview[J].World J Surg Oncol，2015，13（1）：127.

[10] GADIPARTHI C，HANS A，POTTS K，et al.Gastrointestinal and Hepatic Disease in the Inflammatory Myopathies[J].Rheum Dis Clin North Am，2018，44（1）：113-129.

[11] BROKER IM，VAN MEULEN MF，DE VISSER M，et al.Long term outcome in polymyositis and dermatomysitis[J].Ann Rheum Dis，2006，65（11）：1456-1461.

[12] OFORI E，RAMAI D，ONA M，et al.Paraneoplastic Dermatomyositis Syndrome Presenting as Dysphagia[J].Gastroenterology Res，2017，10（4）：251-254.

[13] THIERS BH，SAHN RE，CALLEN JP.Cutaneous manifestations of internal malignancy[J].CA Cancer J Clin，2009，59（2）：73-98.

[14] SIGURGEIRSSON B，LINDEL?F B，EDHAG O，et al.Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis.A population-based study[J].N Engl J Med，1992，326（6）：363-367.

[15] LIU Y，XU L，WU H，et al.Characteristics and predic-tors of malignancy in dermatomyositis：Analysis of 239 patients from northern China[J].Oncol Lett，2018，16（5）：5960-5968.

[16] NASEEM PALAKKUZHIYIL，NAMITHA R，RAKHESH SV，et al.Dermatomyositis associated with adenocarcinoma of the lung：A case report[J].J Family Med Prim Care，2019，8（2）：754-756.

[17] ANTIOCHOS BB，BROWN LA，LI Z，et al.Malignancy is associated with dermatomyositis but not polymyositis in Northern New England，USA[J].J Rheumatol，2009，36（12）：2704-2710.

[18] AIRIO A，KAUTIAINEN H，HAKALA M.Prognosis and mortality of polymyositis and dermatomyositis patients[J].Clin Rheumatol，2006，25（2）：234-239.

[19] LEATHAM H，SCHADT C，CHISOLM S，et al.Evidence supports blind screening for internal malignancy in dermatomyositis Data from 2 large US dermatology cohorts[J].Medicine（Baltimore），2018，97（2）：e9639.

收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-12