老年髋关节置换患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2与术后谵妄的相关性分析

郭宗锋，张 晨，吉飞跃

(1.南通大学海安医院麻醉科，江苏 南通 226600；2.南通大学海安医院中心实验室，江苏 南通 226600)

术后谵妄(POD)是指术后意识、感知、注意力、思维、记忆和睡眠周期的非特异性脑综合征，最常发生在手术后2～3 d，一般表现有可逆性和波动性的特点。骨科和心外科术后POD的发生率约占30%～50%，明显高于其他类型的手术，手术后住院期间死亡率高达10%～26%，出院后远期病死率为22%～76%[1]。老龄化被认为是POD的独立风险因素。由于我国处于人口老龄化阶段且人口基数庞大，需要手术治疗的老年患者人数不断增加。脂蛋白相关磷脂酶A2(LP-PLA2)衍生自巨噬细胞和肥大细胞等炎性细胞，参与机体氧化应激和炎性反应，并且与动脉粥样硬化斑块的产生和破裂密切相关[2-3]。本研究旨在分析老年髋关节置换患者围手术期血清LP-PLA2含量与谵妄发生的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年12月～2018年12月在南通大学海安医院接受髋关节置换术的老年患者共62例，该研究通过院伦理委员会审查，并已由患者或家属签署知情同意书。入选标准：年龄≥60岁；ASA Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：年龄>85岁；肾、肝功能不全者；MMSE≤23分；脑卒中或其他神经系统疾病患者；精神病病史；过度饮酒、涉毒患者；多发性颅脑损者；无法完成血液样本和认知评估收集的患者;患有严重视听障碍或写作受限的患者；围手术期贫血Hb<80 g/L患者，术中失血量≥600 ml或术中行输血患者。根据术后发生POD与否分为谵妄组(POD组)和非谵妄组(非POD组)。两组间一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：手术前要求患者禁饮2 h，禁食8 h。在核查患者信息后，连接Philps监护器以测量无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、心率(HR)和经皮氧饱和度(SpO2);面罩吸氧，流量为4 L/min。艾伦试验结果阴性后经桡动脉穿刺行连续动脉压监测。麻醉选择为腰-硬联合麻醉，患者健侧卧位，进行椎管麻醉。脑脊液通畅流出后向蛛网膜下腔注入2.4～2.5 ml 0.5%盐酸罗哌卡因，调节麻醉阻滞在T8～S5平面。术中静脉给予右美托咪定0.5 μg/kg镇静(持续20～30 min)，根据手术需要通过硬膜外导管注射2%利多卡因。分次静脉推注麻黄碱，使血压和心率维持在基础血压和基础心率的±20%之内。手术结束前20 min，镇痛泵(PCIA)给予舒芬太尼80～100 μg，地佐辛10 mg，昂丹司琼8 mg，生理盐水加至100 ml。在手术前、手术毕、术后2天和术后3天从外周静脉抽取出4～5 ml样本。将血清分离管(SST)置于4℃的冰箱中2 h，使用专用离心机在4℃的低温下离心15 min。收集上清液并转移至2 ml冷冻管并储存于-80℃恒温冰箱中。使用竞争性酶联免疫吸附测定盒(ELISA)测定血清LP-PLA2含量。

1.3观察指标与POD的诊断：统计并分析术后谵妄的时间，临床症状及严重程度。

2 结果

两组不同时间点血清LP-PLA2含量比较：两组术前、术毕血清LP-PLA2含量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；谵妄组血清LP-PLA2含量在术后第2天和术后第3天高于非谵妄组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别LP-PLA2含量术前术毕术后第2天术后第3天谵妄组376.55±71.06382.70±101.54399.83±72.59402.26±65.23非谵妄组378.37±57.29370.64±65.94293.23±40.31309.68±52.17P值0.9650.8350.0170.021

3 讨论

POD与术后认知功能障(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)、一过性脑缺血(Transient cerebral ischemia，TIA)均为神经系统并发症，常见于老年患者手术后。POD的特征是急性起病，定向障碍，混乱和注意力不集中[4]。老年髋关节置换术患者的POD风险为4%～53%，因此POD被认为是老年患者骨科手术和麻醉的克星。

脂蛋白相关磷脂酶 A2即血小板活化因子乙酰水解酶(platelet- activating factor acetyl hydrolase，PAF-AH)，可降解血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)。相关研究发现，LP-PLA2有助于延缓动脉粥样硬化的进展，机制为通过减弱血小板聚集，降低血小板活化因子，降低炎性细胞的趋化性，炎性介质如白三烯的释放受到抑制，从而减缓炎性反应和血栓形成的进展[5,6]。高浓度LP-PLA2可能表明颅内动脉粥样硬化更严重，因此围手术期缺乏低灌注和神经系统并发症的可能性更大[7]。LP-PLA2还与由糖尿病引起的血管损伤有关，并且动物实验已经表明LP-PLA2产物LPC可影响视网膜血管的通透性，而达普拉缔作为LP-PLA2抑制剂能够显著改善糖尿病患者视网膜血管的通透水平。一些研究人员证实，达普拉缔不仅可以减少糖尿病/高胆固醇猪模型和ApoE缺陷小鼠模型中动脉粥样硬化的形成，而且可以保护血脑屏障(Blood Brain Barrier.BBB)并降低血管渗透性[8]。结合国内外相关研究，BBB通透性的增大可使外周炎性因子更容易通过BBB侵入中枢神经系统并诱发谵妄症状[9]。而LP-PLA2是否通过损坏BBB从而导致谵妄症状还需要进一步研究。

近几年，国内外研究一致认为，LP-PLA2是痴呆形成的一项独立危险因素，具有筛查早期亚临床阶段型痴呆的意义[10]。LP-PLA2影响阿尔茨海默氏综合征(AD)发生的机制为：①促使机体淀粉样斑块的集聚，限制神经元及突触的功能，并引起神经纤维结;②与同型半胱氨酸协同增加AD的风险；③通过破坏血管和促进神经元变性来间接增加阿尔茨海默氏综合征的风险，从而减少认知功能的储备。本研究结果显示，谵妄组术后第2天、术后第3天LP-PLA2水平较非谵妄组高，表明老年患者髋关节置换术后谵妄与A2含量呈正相关。