从“湿热疫毒”诊治24例新型冠状病毒肺炎的临床研究及体会

张 勇 谢颖桢 王 芳 金佳欣 韩璐瑶

(1.北京市回民医院脑病科,北京 100054；2.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700；3.广安门医院南区大兴中医院,北京 102618；4.北京中医药大学,北京 100029)

目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情肆虐，抗击疫情正处于关键时期，笔者所在的北京市回民医院为北京市治疗COVID-19定点医院，2020年2月3日至2月18日期间，笔者作为中医会诊专家全程参与了本院COVID-19的中医药救治工作，所有患者给予自拟中药协定方全程干预，取得了良好的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1]及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》诊断标准[2]，经呼吸道标本或血液标本进行核酸检测判定为新型冠状病毒核酸阳性的患者。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现诊断为轻型；有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现诊断为普通型。

2020年2月3日至18日在北京市回民医院住院的COVID-19患者，符合以上诊断标准的COVID-19患者总计24人。

1.2 治疗方法

根据患者的临床表现，笔者以甘露消毒丹为基础加减化裁，制订了本院新型冠状病毒肺炎协定方。在吸氧、止咳化痰及干扰素雾化等常规对症治疗的基础上，应用自拟协定方干预治疗，3 d为一个疗程。

1号方：针对新型冠状病毒感染的肺炎轻型患者。茵陈15 g,滑石15 g,黄芩9 g,生薏米30 g, 橘红12 g， 薄荷12 g， 辛夷20 g， 白芷9 g,贯众15 g,板蓝根15 g,连翘12 g,苍术12 g,射干6 g， 玄参6 g， 牛蒡子9 g,通草5 g 。

2号方：对新型冠状病毒感染的肺炎普通型患者。鱼腥草30 g, 芦根30 g,冬瓜子15 g,滑石20 g,杏仁9 g， 生薏米30 g,橘红12 g， 桃仁15 g，熟大黄6 g， 蝉衣9 g,僵蚕9 g， 贯众15 g,板蓝根15 g,生石膏15 g,苍术12 g,射干6 g,通草5 g。

3号方：针对新型冠状病毒感染，以消化道症状为主的患者。茵陈15 g,黄芩12 g,生薏米30 g,陈皮9 g,辛夷20 g， 白芷9 g,贯众15 g,苍术15 g,茯苓30 g， 白蔻6 g,藿香9 g,厚朴6 g,通草5 g。

1.3 观察指标

患者体温复常时间、临床症状消失时间、血常规指标变化情况及中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)的变化情况、胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)影像学变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

轻型2例，普通型22例。其中男性 9 人，女性15 人;最小年龄 27岁，最大年龄 69岁，40岁以下6人，40～49岁7人，50～59岁3人，60岁以上8人，平均年龄(49.96±12.79)岁。入组患者中有11例合并出现低蛋白血症，其中55岁以上中老年患者有9例，占81.8%。

24例患者中，1例患者无任何症状，因有接触史查肺部CT及新型冠状病毒核酸检测阳性确诊入院，23例患者中发热15例，发热伴呼吸系统症状(咽干咽痛、咳嗽、鼻塞)8例，占53.3%；发热伴呼吸及消化系统症状者(纳差、腹胀、恶心、腹泻)2例，占13.3%；发热伴呼吸及神经系统症状者(乏力、肌肉酸痛、嗅觉丧失)1例，占6.7%；发热伴呼吸、消化及神经系统症状者4例，占26.7%。不伴发热存在呼吸消化神经系统症状者8例。

中医四诊信息及核心病机如下：24例COVID-19患者中，共收集舌象22例，其中舌红15例(68.1%)，舌淡红2例(9.0%)，舌暗5例(22.7%)，黄腻苔13例(59%)，白腻苔3例(13.6%)，薄白苔4例(18.2%)，薄黄苔1例(4.5%)，黄燥苔1例(4.5%)。

综合上述舌象，入组患者以舌红黄腻苔为主，结合COVID-19传染性强，患者以发热、咽干咽痛、咳嗽、乏力及肌肉酸痛、纳差恶心、腹泻为主要临床表现，中医辨证为属湿热疫毒、侵袭肺胃。

2.2 治疗后临床症状

23例患者临床症状均得到改善，详见表1、2。

2.3 体温

入组患者中，9人无体温升高，15人体温有不同程度升高。其中最短的发热1 d入院，最长的发热9 d入院，平均热程(从开始发热到体温正常的时间)(6.23±3.67) d。

2.4 血常规

治疗前采集血常规24人，治疗后采集血常规23人，故对23人治疗前后血常规进行比较。经治疗，白细胞(white blood cell，WBC)、中性粒细胞(neutrophil，NE)和淋巴细胞(lymphocyte，LY)计数得以显著提升，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表3。

表1 系统症状分类统计

表2 临床症状统计

表3 治疗前后血常规统计结果

Blood routine examinationNumber of casesBefore treatmentAfter treatmentPWBC/(×109·L-1)234.08±1.34(2.3,7.1)4.79±1.20(2.8,6.7)0.000NE/%2359.44±13.01(38,82.6)57.82±9.19(40.4,74.5)0.447LY/%2330.38±11.03(13.1,53.8)32.54±8.71(18.3,50.2)0.181MONO/%239.904±8.489 2(4.2,45.9) 7.865±2.487(3.7,14.6)0.254NE/(×109·L-1)232.4974±1.209(1.06,5.38)2.891±0.902(1.75,4.99)0.018LY/(×109·L-1)231.173±0.396 4(0.5,1.9)1.557±0.590 5(0.7,3.4)0.000MONO/(×109·L-1)230.338±0.140 8(0.1,0.6)0.374±0.141 1(0.1,0.7)0.064PLT/(×109·L-1)23180.087±72.389 7(108.390)191.87±74.181 8(102,418)0.063

WBC： white blood cell;NE： neutrophil;LY： lymphocyte;MONO: monocyte;PLT: platelet.

2.5 中性粒细胞淋巴细胞比值

入组患者中，治疗后复测血常规23例，其中年龄>50岁且NLR>3.13有5例，3例经过治疗降至2.90以下。5例患者治疗后NLR下降，差异有统计学意义(P<0.05)。其余18例患者经治疗NLR均没有高于3.13，治疗前后NLR差异无统计学意义。详见表4。

表4 大于50岁患者治疗前后NLR变化

NLR： neutrophil to lymphocyte ratio.

2.6 胸部CT检查

入组患者中，2例新型冠状病毒核酸检测阳性，但入院胸部CT未见明显异常。22例患者入院胸部CT检查提示病毒性肺炎，其中21例有治疗前后CT结果对照。经统计，6例患者CT显示肺部炎性反应明显改善，11例患者CT显示肺部炎性反应部分改善，3例患者CT无明显变化，1例患者CT显示炎性反应略加重。CT好转率80.95%。详见表5。

表5 胸部CT改善程度

CT:computed tomography.

3 讨论

笔者根据患者的舌象特征，认为以“湿热疫毒”为主，这和仝小林院士[3]提出的“寒湿疫”的结论不太一致。分析其可能与时空节气有关，湖北地区气候阴冷，以寒湿为主；而北方气候多温燥，邪气伤人，更容易化热。

笔者以甘露消毒丹为基础加减化裁，制订了本院新型冠状病毒肺炎协定方。甘露消毒丹出自《温热经纬》，又名普济解毒丹。王士雄赞其为“治湿温时疫之主方也。”该方以利湿化浊、清热解毒为法，针对湿热交蒸、蒙蔽清阳、阻滞气机而设。该病机正好与此次新型冠状病毒肺炎患者经常合并出现的乏力、胸闷、恶心、腹胀、腹泻等症状相符合。笔者在此方基础上加用鱼腥草清肺利湿；加辛夷、白芷芳香醒脾、化浊避秽、宣透开窍；芦根、杏仁利肺肃痰；贯众、板蓝根，加强解毒之力；苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾；生薏米药食同源，健脾利湿同时顾护胃气；橘红、浙贝化痰。肺炎较重者合用升降散调畅气机，升清降浊。

笔者根据北京地区入住本院患者的临床特点推测北京地区的新型冠状病毒肺炎很可能以“湿热疫毒”证为主，临床应用疗效较满意，需要说明的是，胸部CT复查较前无明显变化的3例病例，治疗前均处于疾病进展期，经治疗患者症状全面改善的同时，胸部CT没有继续加重，说明中医方案有效阻断了疾病的进程。

还有2例患者在无法提供舌象的情况下，仅凭病历所描述的症状，给予该协定方治疗，仍然取得了很好的疗效。治疗提升了COVID-19患者下降了的中性粒细胞和淋巴细胞，显示治疗有驱邪扶正作用。尤其可喜的是3例50岁以上，NLR>3.13[4]的患者经过治疗降至2.90以下，提示临床向愈机会增加。同时，经中药干预，发热患者的平均热程低于同期研究的水平[5]。然而治疗中也有遇到病情波动加重转院和加重经过治疗又好转的案例，经过反思总结有以下体会。

3.1 有基础病络脉瘀阻者、化瘀通络宜及早应用

此次COVID-19患者中，中老年人占大多数，他们往往合并有如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症等慢性病基础病，存在久病入络，瘀血阻络的基本病理基础。一旦感染疫毒，往往容易内外合邪，直入营血，病情较重。患者可以出现血小板(blood platelet，PLT)偏高或D-二聚体偏高等浓黏凝聚的高凝状态[6]。加之湿热疫毒损络伤营，湿热瘀毒阻滞络脉，很容易导致疫病病情进展，同时也可导致其基础疾病加重，容易发生栓塞性血管事件[7-8]。因此，这组人群化瘀通络药物需要及早应用。

3.2 解毒排痰、逐瘀通络防治“干咳、SpO2下降”病情进展

笔者治疗期间出现2例病情加重案例，均为中老年女性，均采用自拟协定方治疗。经治疗2例患者体温均下降，复查WBC和LY较前均有所升高，但都遗留有干咳少痰，伴有SpO2下降。其中1例患者PLT持续升高，从390×109/L升至588×109/L，未及时应用化瘀药物，患者干咳较重，复查肺CT较前片无明显变化，但SpO2(不吸氧)降至92%，转重型，转至首都医科大学附属北京佑安医院。此例患者如果早期应用化瘀药物有可能在防止COVID-19普通型向重型转化方面起到积极作用。

另1例患者(病案号6000021)入院症状为高热，体温高达39 ℃，乏力，干咳无痰。舌暗红，苔黄腻。胸部CT显示：双肺多叶多段外带呈斑片状磨玻璃浸润影。辨证为：湿热疫毒证。给予清热化湿解毒药物治疗后，体温下降至37 ℃～37.5 ℃，阵咳剧烈，干咳无痰，SpO2(不吸氧)降至93%，D-二聚体升至919 ng/mL，复查胸部CT：部分病灶较前范围稍增大，大部分病灶实变成分增加。改用千金苇茎汤合升降散加减，解毒排痰、逐瘀通络。方中桃仁用至15 g破血，联用当归化瘀、丹皮凉血；芦根30 g、生薏米30 g等利肺化浊而不伤阴。治疗3 d患者干咳明显减轻，能咳出白痰，SpO2(不吸氧)升至95%以上，复查肺CT：大部分病灶较前范围缩小。

COVID-19由普通型转为重型一个很重要的指标是静息状态下，SpO2≤93%。有研究[9]显示COVID-19进展期表现提示间质内存在很多液体和细胞渗出，危重期表现为“白肺”样改变。这与SARS的胸部CT表现肺间质纤维化有着很大的区别[10]。从中医角度正确认识肺组织产生的大量病理渗出物，进而制定有针对性的解决方案，是扭转COVID-19普通型向重型转化的关键。结合这2例典型病例，笔者认为COVID-19患者SpO2下降的深层原因在于痰浊瘀毒内阻，肺络被闭。此时可以重用芦根、生薏米、冬瓜子这些排痰利肺消除壅阻，用桃仁、丹皮、熟大黄、当归解毒逐瘀开闭通络，甚可加用桃仁、皂刺破血搜剔化浊通络治疗。本案所用千金苇茎汤合升降散加大剂量桃仁，与陈瑞等[11]治疗进展期案例所采用的排痰解毒、化浊通络思路方法不谋而合。

3.3 中老年患者需兼以扶正

笔者在临床上发现，在24例COVID-19患者中11例合并出现低蛋白血症，9例为50岁以上中老年人，占比81.8%。研究[12]表明，高龄患者白蛋白减低与健康状况衰退有关，减低的血清白蛋白水平是重症感染预后不良的重要影响因素。高龄患者气血亏虚，诸邪停聚，虚气留滞是多种疾病发生发展的关键[13]。这类患者脏腑功能减退，气血运行失常，影响水谷精微的转运吸收，因而体质下降，正气不足，气虚血瘀，络脉瘀阻，感染疫毒更容易损耗气阴，导致正不胜邪，病情加重。故临床上清热化湿、解毒化瘀同时，需顾护正气，扶正驱邪、防止疫毒内陷。

3.4 重视体温的预警作用

虽然部分患者未合并发热，或体温降肺炎未必好转甚至加重，因而以判断病情进展，复查胸部CT十分重要。但是多数 COVID-19 患者有低热，少数出现高热，因而发热不仅在筛查识别疾病有作用，在判断病情病势中不容忽视。

COVID-19患者出现发热，往往提示体内正邪交争。体温越高，提示疫毒炽盛，正邪交争越激烈，对机体损伤也就越大。此时如果单纯用解热镇痛药物退热，而不从根本上清除体内的邪毒，体温就算降下来，对控制病情进展未必有益。并且如果患者服药后出汗过多的话，还会进一步损伤津液，最终导致邪盛正衰。笔者所在医院曾接收1例COVID-19青年男性患者，入院前已发热10 d，体温波动在37.5 ℃～38.3 ℃，单纯依靠退烧药物及物理降温治疗，入院当天体温38.2 ℃，当时未予以足够重视，入院第二天体温攀升至39.8 ℃，复查肺CT较前一日加重约50%，SpO2急剧下降，出现“炎症风暴”转院。所以，体温对人体的预警作用一定要重视，及早有效降温非常关键。中药退热，正是通过清除毒邪，从而使正气得以恢复，所以用中药退热后，较少反弹。对于COVID-19发热患者，笔者建议密切监测其体温变化。一旦体温超过37.3 ℃，且有持续上升趋势时，建议增加中药的服药频次，缩短服药的间隔时间，必要时可以2 h喝一次，直至体温开始下降。据笔者的经验，用这种方法可以有效降低体温的峰值。发热患者体温下降的时间和幅度对预后有重要影响。

致谢：感谢导师谢颖桢教授在论文设计思路、疗效评价及文章组织架构等方面给予的帮助，感谢王芳主治医师在数据整理和统计方面给予的支持，感谢金佳欣在指标筛选和英文翻译方面提供的帮助，同时感谢韩璐瑶在查找文献和文章整理方面给予的支持。