瞬时弹性成像对不同年龄慢性乙型肝炎肝纤维化患儿的诊断价值

徐志强， 董 漪， 王福川， 王丽旻， 闫建国， 曹丽丽， 王 璞， 李爱芹， 钟彦伟， 张 敏

解放军总医院第五医学中心 青少年肝病诊疗与研究中心， 北京 100039

肝穿刺病理活检是诊断肝纤维化的金标准[1]，但为侵入性操作，存在风险。瞬时弹性成像(transient elastography，TE)是使用FibroScan进行非侵入性评估肝纤维化的新技术，与肝纤维化相关性好，评估病情更加方便简单[2]，受到欧洲肝病学会、美国肝病学会、中华医学会等多个指南[3-5]的推荐。然而，迄今为止对儿童，特别是幼儿，FibroScan肝纤维化的诊断效力相关研究仍然匮乏。本研究旨在评价不同年龄段慢性乙型肝炎患儿肝穿刺病理与TE的相关性，了解该技术对不同年龄慢性乙型肝炎(CHB)患儿肝纤维化水平的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月-2019年12月在解放军总医院第五医学中心确诊为CHB的儿童。按年龄分为学龄前组(含婴幼儿)(≤6岁)、学龄组(6～12岁)、青少年组(12～18岁)共3组。纳入标准：(1)年龄≤18岁；(2)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]中慢性乙型肝炎的诊断标准；(3)监护人签署知情同意书，愿意且能够遵守研究要求。排除标准：(1)WBC<2.75×109/L，PLT<80×109/L，TBil>51 μmol/L，ALT≥400 U/L，血清肌酐>133 μmol/L或国际标准化比值>1.5；(2)HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；(3)存在其他原因造成的慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢肝病等；(4)失代偿肝硬化，包括腹水；(5)存在其他任何严重的或活动性身心疾病。

1.2 检测方法 所有患者临床检测血细胞计数、肝功能等生化指标、凝血指标、腹部B超。7 d内行肝穿刺活检并行肝弹性检测。肝弹性检测应用瞬时弹性扫描仪(FibroScan，Echosens，法国)进行肝硬度值(LSM)测量。依据 FibroScan用户手册的检测方法，选择右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间为检测区域，连续检测，要求成功检测10次，取中位数作为最后的检测结果，并以弹性值(kPa)表示，要求成功率≥60%，偏差值低于测量值中位数的1/3。14岁以下使用S探头，本试验入组的所有患者，均由操作熟练且取得上岗证的同一位技术人员检查。肝穿刺采用1秒针吸式组织活检法，所有患者穿刺前均在B超下定位，无肝穿刺禁忌。应用Metavir评分标准将肝纤维化分为轻度(0≤F<2)、中度(2≤F<3)和重度(F≥3)[7]。肝组织病理标本由本院病理科进行纤维化评分。

1.3 伦理学审查 试验方案获解放军总医院第五医学中心伦理委员会批准(编号：2015151D)，家长和年长患儿对所做检查均知情同意。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入CHB患儿280例，年龄0.5～18.0岁，中位年龄5.0(2.9～9.9)岁。其中男184 例(65.7%)，女 96 例(34.3%)。3组患儿一般情况、临床生化检查结果、病理分期和LSM见表1。

2.2 不同肝纤维化程度下不同年龄患儿LSM的比较 按肝穿刺病理肝纤维化程度进行分层研究。学龄前、学龄、青少年3组轻度肝纤维化患儿LSM分别为4.9(4.3～5.6)kPa、5.5(4.5～6.3)kPa、 6.0(5.4～7.0)kPa， 3组比较差异有统计学意义(χ2=16.927，P<0.001),其中学龄前组与青少年组比较差异有统计学意义(Z=10.929，P=0.003)；中度肝纤维化患儿LSM分别为5.6(4.5～6.5)kPa、6.4(5.4～7.7)kPa、7.1(6.3～8.0)kPa，3组比较差异有统计学意义(χ2=9.029，P=0.011),其中学龄前组与青少年组比较差异有统计学意义(Z=8.517，P=0.011)；重度肝纤维化患儿LSM分别为8.3(7.1～9.2)kPa、9.1(8.5～13.1)kPa、11.1(8.5～12.0)kPa，3组比较差异无统计学意义(χ2=4.553，P=0.103)(图1)。结果显示，LSM随年龄增长呈上升趋势，在轻、中度肝纤维化患儿中差异均有统计学意义。学龄前组与学龄组在不同肝纤维化程度上LSM差异均无统计学意义，故将学龄前组与学龄组合并进行后续LSM诊断分析。

表1 3组患儿的基线特征

2.3 LSM与纤维化程度的关系及诊断效力分析

2.3.1 ≤12岁CHB患儿 ≤12岁患儿231例，其中纤维化轻度164例，中度44例，重度23例，LSM 为5.4(4.5～6.4)kPa。Spearman分析显示,LSM与纤维化程度呈显著正相关(r=0.447，P<0.001)。诊断显著肝纤维化(F≥2)的AUC为0.74(0.68～0.80)，诊断界值为5.8 kPa(图2a)；诊断进展期肝纤维化(F≥3)的AUC为 0.94(0.90～0.97)，诊断界值为7.0 kPa(图2b)。诊断显著肝纤维化和进展期肝纤维化的两个界值相关参数见表2。

2.3.2 >12岁CHB患儿 >12岁患儿49例，其中纤维化轻度22例，中度16例，重度11例，LSM为6.9 (5.9～8.8) kPa。Spearman分析显示，LSM与纤维化程度呈显著正相关(r=0.722，P<0.001)。诊断显著肝纤维化(F≥2)的AUC为0.82(0.69～0.92)，界值为6.6 kPa(图3a)；诊断进展期肝纤维化(F≥3)的AUC为 0.95(0.85～0.99)，界值为8.0 kPa(图3b)。诊断显著肝纤维化和进展期肝纤维化的两个界值相关参数见表3。

3 讨论

CHB患者肝纤维化程度的判定非常重要，是评估病情及决策抗病毒治疗的重要依据[8]。诊断肝纤维化程度的金标准是肝脏病理，常用Metavir评分：≥F2为显著肝纤维化，≥F3为进展期肝纤维化，≥F4为肝硬化[9]。

表2 LSM诊断≤12岁CHB患儿不同程度肝纤维化的相关参数

表3 LSM诊断>12岁CHB患儿不同程度肝纤维化的相关参数

注：a，LSM诊断显著肝纤维化(F≥2)的ROC曲线；b，LSM诊断进展期肝纤维化(F≥3)的ROC曲线。

图3LSM诊断>12岁CHB患儿不同肝纤维化程度的ROC曲线

由于肝活检的局限性，临床上诊断肝纤维化的无创手段逐渐得到发展，瞬时弹性成像技术在成人肝病中已广泛应用并且是最受认可的方式。正常成人平均LSM为4.4～5.5 kPa， CHB患者达到9.4 kPa考虑存在显著肝纤维化，12.4 kPa考虑进展期肝纤维化，17.0 kPa考虑肝硬化[10-12]。LSM在成人慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎等疾病也有相应的诊断界值。

随着技术发展，FibroScan无创肝硬度检查目前在婴幼儿也可用专用的小探头(S-probe 5 mm)进行[13-14]，避免或减少儿童有创肝病理检查。但是儿童肝病患者中此项技术的应用研究开展有限，病理和检测值对照数据不多，未能回答针对CHB患儿，显著肝纤维化和进展期肝纤维化诊断界值的问题。此外，0～18岁的儿童处于生长发育期，各项生理指标跨度较大，幼龄和年长儿诊断标准有无差异，也尚未得到验证[15]。因此，本研究纳入0～18岁CHB患儿280例，是单病种有病理对照的较大样本量，旨在对不同年龄段CHB患儿FibroScan诊断肝纤维化的标准进行评估。

既往研究[16-17]提示，肝功能转氨酶、胆红素、肝脂肪变、BMI等均对肝硬度检查有影响，为减少或避免这些混杂因素的影响，本研究在入组病例时剔除了转氨酶、胆红素明显升高者和脂肪肝或BMI过高的患儿。入选病例中，TBil最高者46.8 μmol/L，高于30 μmol/L者仅有3例，且分布于不同肝纤维化程度，对LSM的影响预期甚微。本组患儿ALT异常比例在各年龄组分布基本相同，对各年龄组分析影响不大。成人ALT异常会影响LSM，在儿童中关于ALT异常对LSM的影响，需要对相同肝纤维化程度ALT不同程度升高对LSM的影响进行分层分析。本研究初步的结果表明，儿童ALT<400 U/L时对LSM的影响不大，具体将在后续的文章中进一步解析阐述。本组患儿由于排除了脂肪肝，受控衰减参数基本正常， 此范围内受控衰减参数未发现对LSM的影响。

关于年龄对LSM的影响，结果发现随着年龄上升LSM有升高的趋势，但统计学差异仅出现在轻度和中度肝纤维化中，重度肝纤维化未出现显著性差异考虑是例数较少。学龄前与学龄组在轻中重度肝纤维化上LSM均无显著性差异，因此认为≤12岁的两组儿童从生理方面也更具儿童特点，更具同质性，可以作为一个整体与青少年组(>12岁)分开评估。实际上关于儿童正常生理状态下LSM随年龄有无不同，有一些矛盾的结果。Tokuhara等[18]评估了240名正常儿童，认为LSM随年龄变化、性别有所不同：0～5岁、6～11岁、12～18岁儿童分别为4.40 kP、4.73 kP和5.1 kPa (P=0.001)，LSM随年龄增长而上升。12～18岁组女性LSM比男性低。Goldschmidt等[19]报道对527名儿童(中位年龄6.0岁)行瞬时弹性成像检测，儿童正常LSM为4.5(2.5～8.9)kPa，与年龄或性别没有显著关系。但全身麻醉显著增加了LSM(5.4 kPa vs 9.5 kPa，P<0.01)，探测器的选择 (S1型5.5 kPa vs S2型3.5 kPa，P<0.01)、食物摄入前后 (5.9 kPa vs 95.4 kPa，P=0.015)与LSM有显著关系。本研究针对CHB单病种，发现随年龄增长LSM有升高趋势。

由于≤12岁和>12岁患儿LSM存在区别，在评估LSM的诊断效力时有必要将两个年龄段分开评估。≤12岁组诊断显著肝纤维化的界值为5.8 kPa，进展期肝纤维化的界值7.0 kPa；>12岁组的两个界值分别是6.6 kPa、8.0 kPa。>12岁组的诊断界值均高于≤12岁组。而诊断成人CHB显著肝纤维化和进展期肝纤维化的界值分别为9.4 kPa[12]、12.4 kPa[20]，本研究中LSM诊断儿童肝纤维化的这两个界值均低于成人，表明儿童的LSM确实普遍低于成人，不同年龄也有差异，不能采用一个标准判定。

≤12岁组CHB患儿LSM与肝纤维化程度的相关性不如>12岁组。而无论是哪组，在诊断进展期肝纤维化时诊断效力均较高，具有更好的PLR和NLR，而PLR>5和NLR<0.2是比较理想和有诊断效力的。F3在临床中提示比较严重的肝纤维化，在CHB患儿中相当于早期肝硬化，选择抗病毒方案时宜选择安全性更好的方案，比如核苷类似物或序贯联合干扰素，而不宜初始干扰素治疗，激进的方案可能给这类患儿带来更多临床风险。如果能够通过瞬时弹性成像技术较准确地判断出进展期肝纤维化，可以避免肝活检，指导病情判断和抗病毒药物的选择，具有很好的临床价值。但在诊断显著肝纤维化时，两个年龄组诊断效力偏低，尤其是≤12岁组。但PLR和NLR均未达到可应用标准，提示在用FibroScan技术诊断儿童显著肝纤维化时应慎重，尤其是年幼儿童，必要时还是需要借助肝活检。同时无创肝纤维化检测方面需要进一步挖掘其他检测指标及方法，与LSM协同运用来提高肝纤维化≥F2的诊断效能[21-23]。

综上，本研究认为FibroScan技术在0～18岁CHB患儿可以部分替代肝穿刺病理检查，对进展期肝纤维化更有诊断价值。诊断界值在≤12岁与>12岁患儿中有区别，应随年龄调整。如何提高FibroScan对儿童显著性肝纤维化的诊断效力尚有待更多分析和方法的优化。