血液净化标准化操作规程在非洲尼日尔综合示范医院血透室中的运用效果

吴春霞 易富敢 任智军 MmeMoussa Hadio Garaba Inoussa

(1 广西桂林市人民医院肾内科血透室，桂林市 541002，电子邮箱：1544187114@qq.com；2 非洲尼日尔综合示范医院肾内科)

2010年中国发布第一版《血液净化标准化操作规程 2010年版》[1]，使中国血液净化技术有章可循。然而在地处赤道附近的非洲国家尼日尔尚未有关于血液净化方面的标准化操作规程。作为第21批支援尼日尔医疗队的队员，我们于2019年3月来到尼日尔综合示范医院血透室工作，发现当地医院血透室存在诸多问题，主要表现为：医护人员血液透析操作的随意性大，无统一标准；置管过程不细致，置管失败率高，置管口渗血情况严重；肝素使用不当，机器报警处理不当，导致出凝血及失血；透析导管置管及护理不当导致感染及血栓；非计划拔管率高等。在适应当地工作环境后，我们将《血液净化标准化操作规程 2010年版》应用于尼日尔综合医院血透室，取得一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3～8月非洲尼日尔综合示范医院收治的慢性肾功能不全、尿毒症需进行血液透析的62例患者作为研究对象，纳入标准：(1)诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，需行血液净化治疗；(2)无精神障碍，意识清楚；(3)无明显出凝血功能障碍、无相关感染。排除标准：(1)病情危重，随时可能终止透析治疗者；(2)有脑出血、消化道出血病史及活动性出血或有出血倾向的患者；(3)已有导管感染或其他部位感染未愈者。按入院时间将患者分为对照组30例与观察组32例，其中2019年3～5月入院的患者为对照组，2019年6～8月入院的患者为观察组。两组患者性别、年龄、血管通路类型、原发疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法 对照组患者均按尼日尔综合医院血透室原有操作进行血液透析治疗。观察组患者严格按照《血液净化标准化操作规程 2010年版》[1]进行治疗，具体方法为：(1)培训当地医护人员正确的手卫生方法，培养手卫生意识；(2)规范血液透析前管路及透析器预冲标准，预冲液总量不能低于750 mL，预冲速度低于100 mL/min，对透析器进行膜外预冲及跨膜预冲；(3)血液透析前按0.3～0.5 mg/kg首剂给予肝素，追加肝素剂量为5～10 mg/h，或者透析前一次性静脉注射60～80 U/kg低分子肝素；(4)导管护理严格按照无菌技术原则，按规范要求分别对置管口、导管、导管口进行护理，尽量减少导管口暴露在空气中的时间；透析结束时先使用生理盐水对导管管腔进行脉冲式冲洗，冲洗干净后使用1 000 U/mL低分子肝素按导管容量进行封管；(5)指导当地医护人员识别及正确处理机器报警；(6)内瘘穿刺针采用“U”型固定法，防止透析过程中穿刺针脱出；(7)置管过程严格无菌操作，导管植入时不使用刀片切开置管口皮肤，扩皮器扩展皮肤时动作轻柔；针对体格肥胖患者，应在B超引导下进行穿刺；(8)培训当地医护人员对物品、机器的正确消毒方式，做好标准预防。

1.3 观察指标 (1)透析过程凝血发生率。透析过程中各种原因导致管路及透析器凝血，血液无法回输进患者体内视为凝血。(2)导管感染发生率。导管感染评判标准[2]：患者透析过程中出现寒战、高热，外周血及导管血培养出同一菌株即可判定血行性导管感染。(3)非计划性拔管发生率。包括因导管感染导致的非计划性拔管和血栓形成导致的非计划性拔管。确诊导管感染后根据临床经验判断及经验用药72 h仍不能控制感染应拔除导管。导管血栓形成判定标准：透析流量低于200 mL/min或者血泵流速达到200 mL/min时动脉压<250 mmHg或静脉压>250 mmHg,不能保证透析过程顺利进行，提示导管血栓形成[2]。(4)透析失血发生率。透析过程中各种原因导致患者血液流失，主要为体外循环凝血导致透析器及管路内的血液部分或者全部不能回输体内，以及透析过程中体外循环管路连接不紧密、静脉端穿刺针脱出等导致失血。

1.4 统计学分析 采用R3.6.2软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者凝血发生率及失血发生率比较 对照组患者血液透析300次，观察组患者血液透析310次。观察组患者血液透析过程中凝血发生率及失血发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者凝血发生率及失血发生率比较[n(%)]

2.2 两组患者导管感染发生率及非计划拔管发生率比较 观察组导管感染发生率及导管感染、导管血栓形成导致的非计划性拔管发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者导管感染发生率及非计划拔管发生率比较[n(%)]

3 讨 论

在非洲及印度等多个气温较高的贫困落后地区，体力劳动者尿毒症发病率明显增加，其原因可能与气温上升导致的热指数增加及温度升高导致的脱水损害肾脏功能有关[3-4]；同时，由于饮食及生活习惯问题，糖尿病、高血压在尼日尔人群中的发病率较高，这些因素都导致尼日尔慢性肾脏病患者发病率逐年上升。然而当地医疗资源缺乏、医疗技术落后，临床工作中缺乏疾病诊疗规范及各项操作规程。鉴于此，在医疗技术援助的过程中，我们引进《血液净化标准化操作规程2010年版》用于指导当地医院的血液透析工作。

本研究结果显示，观察组患者血液透析过程中凝血发生率及失血发生率均低于对照组(均P<0.05)。这与观察组改进透析前的预冲方式、规定预冲速度及预冲液量、设置膜外预冲及跨膜预冲有关。规范化预冲可以充分排除管路及透析器内的残余消毒剂以及管路、透析器膜内气体。充分润湿透析膜可增加透析器膜孔通透性，降低因消毒剂残留导致的不良反应，使透析膜生物相容性更好，同时也减少血液与气体接触，透析器在透析过程中物质交换通道更加顺畅，从而减少透析过程中凝血事件发生，透析效果更好。透析抗凝剂剂量使用必须规范，透析前30 min内静脉注入低分子肝素[1]，使透析患者体内肝素化避免凝血。内瘘穿刺时使用“U”型固定，可以最大限度防止穿刺针滑脱，体外循环管路连接紧密，护士加强巡视，及时发现异常并处理，避免体外循环失血发生。

尽管我国血管通路专家共识建议股静脉导管置管留置时间为1周[2]，但透析管路相对于非洲尼日尔的普通患者来说价格昂贵，在当地频繁更换导管或者尽快实施内瘘手术是很多患者所承担不起的。如何最大限度使用导管，减少带管并发症及非计划拔管发生率也是我们探索的重点。导管血栓形成需使用尿激酶进行溶栓[5]，但是当地医院缺乏尿激酶，因此只能从源头控制血栓形成[6]：透析结束后使用盐水脉冲式冲洗管腔，去除导管内壁的血液，避免导管内血细胞聚集；导管肝素封管液剂量准确，既能使管腔布满封管液又不至于使封管液大量漏出导管外进入血液循环，避免了导管血栓形成而不增加肝素进入血液循环的风险。本研究结果显示，观察组因导管血栓形成导致的非计划性拔管发生率低于对照组(P<0.05)。由于当地医院大都使用临时股静脉导管，这给临床抗感染工作带来一定难度，我们培训当地医护人员导管护理流程，加强手卫生管理及意识，除去导管外层敷料后必须洗手、换手套才能接触导管内层敷料，打开的导管口需反复消毒管口，管口与消毒棉接触时间不能短于10 s，置管口消毒范围大于10 cm[7]。当地医生在置管过程中均使用利器切割管口皮肤的方法植入管路，这可增加损伤所致出血及感染的概率，而采用扩条扩张置管口可最大限度地减少皮肤损伤。对于体型肥胖的患者，应在超声引导下穿刺置管，可以避免反复穿插引起感染，缩短置管时间，提高置管成功率；同时对患者进行日常导管维护要点的培训，可以降低导管感染及由此带来的非计划性拔管[8]。本研究结果显示，观察组导管感染发生率及因导管感染导致的非计划性拔管发生率均低于对照组(均P<0.05)。

综上所述，血液净化标准化操作在技术条件相对落后的非洲尼日尔综合医院血透室中运用能最大限度地减少透析不良事件的发生，提高透析质量，从而减轻患者经济负担，同时也为尼日尔综合医院血液净化技术的发展提供有力的理论支撑。但是本研究样本量较少，当地医院检测技术水平相对落后，很多评价透析质量的指标不能得到有效监测，其结论还有待进一步研究探讨。