超声测量仰卧位舌颏距离比率对壮族人群困难气道的预测价值▲

罗一凡 刘春红 王 鹏 韦美良 陈 序

(广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁市 530022，电子邮箱：503620813@qq.com)

在临床麻醉中，困难气道是麻醉医生面临的严峻挑战，术前对困难气道的有效评估是保障患者手术期麻醉安全的重要措施。早在1993年,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)就制定了《困难气道处理实用指南》[1]，将困难气道定义为指受过正规训练的麻醉医师所经历的面罩通气和气管插管困难的临床情况：(1)面罩通气困难：患者在麻醉前经皮血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)>90%，麻醉后，麻醉医师在无他人的帮助下，用纯氧和正压面罩通气不能维持SpO2>90%；(2)气管插管困难：指受过常规训练的麻醉医师在用普通喉镜插管时，尝试3次以上或操作时间超过10 min才插管成功。2017年中华医学会麻醉学分会将困难气道定义为：经过专业训练且有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的情况。目前临床上对于评估困难气道的方法多样，但均具有一定的局限性。有研究表明，超声检测舌颏距离对困难气道具有预测价值[2]。广西壮族自治区的壮族人群占全国壮族人口的90%以上,与汉族人群相比，其头颈部解剖的特征可能具有独特性。因此，本研究探讨超声测量仰卧位舌颏距离率(hyomental distance ratio,HMDR)对壮族患者困难气道的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月至2018年7月期间在我院择期行全身麻醉气管插管手术治疗的壮族患者171例，年龄18岁以上，性别不限， ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除气道畸形、头颈部曾行外科手术、影响气道的肿瘤、颈椎骨折、需要紧急行气管插管或清醒插管等患者。本研究已获得本院伦理委员会批准，向患者及家属告知及解释本次的研究目的并签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者入室后均常规监测心率、血压、指脉氧。嘱患者去枕平卧，使头与身体中线平行，目视前方，头部呈正中位，闭口，不做吞咽动作。采用SonoSite M-TUR80便携式彩色超声仪，应用线阵高频探头，放置于下颏隆凸与甲状软骨之间，探头与身体矢状面平行并垂直于皮肤，在超声上显露舌骨后于体表标记，用软尺测量并记录舌骨至下颏骨之间的距离即中立位的舌颏距离(hyomental distance in the neutral position,HMDn)，然后将患者头部保持最大后仰呈嗅花位(肩膀未离开床面)，用同样方法测量过伸位的舌颏间距离(hyomental distance at the extreme of head extension,HMDe)，并计算出两者比率即HMDR=HMDe/HMDn。记录所测数据后，采用靶控输注对患者进行麻醉诱导[3]，方案为：丙泊酚2～4 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL和顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。面罩加压通气，3 min后使用普通喉镜暴露进行气管插管，采用C/L分级法[4]评估喉镜显露程度：1级为声门结构完全显露，可观察到前后联合结构；2级为部分声门显露，可观察到声门后联合结构；3级为仅观察到会厌；4级为声门和会厌均不可见。3级或4级定义为困难气道。麻醉诱导、气管插管及数据测量等操作均由同一名麻醉医师完成。若普通喉镜插管失败，改用可视喉镜、可视光棒或纤维支气管镜等方法建立气道。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;利用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线计算HMDn、HMDe、HMDR的曲线下面积,并通过约登指数计算最佳截点。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 困难气道与非困难气道患者一般资料及测量指标比较 根据C/L分级，149例患者评定为非困难气道，22例患者评定为困难气道，困难气道发生率为12.87%(22/171)。两组患者的年龄、性别、体质指数，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性；两者HMDn差异无统计学意义(P>0.05)，而非困难气道组的HMDe及HMDR长于或高于困难气道组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料及测量指标的比较

2.2 超声测量仰卧位HMDe、HMDn、HMDR对壮族患者困难气道的预测价值 超声测量仰卧位HMDe、HMDn、HMDR预测壮族患者困难气道的最佳截点分别为5.25 cm、4.95 cm、1.19，其中HMDR的曲线下面积大于HMDn(z=4.770 ，P<0.001)，而HMDe与HMDn、HMDe与HMDR的曲线下面积差异均无统计学意义(z=1.424 ，P=0.155 ；z=1.505 ，P=0.132)。HMDR的灵敏性最高，而HMDn的特异性最高。见图1及表2。

图1 超声测量仰卧位HMDe、HMDn、HMDR预测壮族患者困难气道的ROC曲线

表2 超声测量仰卧位HMDe、HMDn、HMDR测困难气道的效能

3 讨 论

困难气道是导致气管插管失败的主要原因，采用超声技术评估患者的气道情况，预测困难程度并做好充分准备，从而可降低插管失败的风险。有研究表明，在非肥胖人群中，超声引导下测量的颈部皮肤到会厌距离及舌厚度等指标，均与C/L评分相关，对困难气道有一定的预测价值[5-7]。还有研究表明，在肥胖人群中，气管前颈部软组织厚度也与困难气道的发生有关；肥胖患者的舌骨更难触摸，而超声检查可更准确地定位舌骨位置，优于以往常规的临床检查[8]。但目前尚无针对壮族患者进行困难气道评估的相关研究。因此，本研究探讨超声测量仰卧位HMDR对壮族患者困难气道的预测价值。

在本研究中，我们将患者保持仰卧位而不是坐立位，其原因为患者在气管插管时为仰卧位，采用仰卧位测量更接近于插管的实际情况。结果显示，与非困难气道患者比较，困难气道患者的HMDe更短，因此HMDR更低(均P<0.05)，表明较短的HMDe及较低HMDR的可能与困难气道有关，与Wojtczak[9]的研究结果相似。但是Hui等[10]的研究结果表明，舌颏距离与困难气道并无显著相关。造成此差异的原因可能为：各个研究的患者在舌骨距离测量中的体位不同，而患者的体位变化可能导致舌骨尾侧移位，从而影响舌颏距离的测量[11]。由于舌骨是可移动的，因此受重力的影响，舌骨的位置可能会发生变化。Sutthiprapaporn等[11]研究发现，随着身体姿势从仰卧位到坐立位，舌骨可向尾部移动(6.7±4.4)mm，因此其认为由于身体在垂直运动时舌骨位置存在显著差异，在仰卧位时测量与舌骨相关的解剖学变量更具有预测价值。

Honarmand等[12]研究表明，人工测量的HMDR是困难气道的重要预测指标。本研究的ROC曲线分析显示，超声测量仰卧位HMDn、HMDe的曲线下面积均小于0.7，而超声测量仰卧位HMDR的曲线下面积达0.812，灵敏度为81.8%，高于其他两个指标，提示其HMDR在预测困难气道中具有较好的效能，与Huh等[2]的研究结果相似。但是本研究中HMDR的特异度仅为70.5%，因此将HMDR与其他临床预测因子相结合，或可提高对困难气道预测的准确性，以降低插管失败的风险，提高麻醉安全。

综上所述，较低HMDR可能与困难气道有关，超声测量仰卧位HMDR对壮族患者困难气道有较高的预测价值。