以反复周期性麻痹首诊神经内科的原发性干燥综合征1例报告

涂 柳，曾文双，褚晓凡，蔡继福

干燥综合征(Sjǒgren syndrome，SS)是一种主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺体的慢性多系统自身免疫疾病，病情差异较大，病患常就诊于风湿免疫科。部分患者以各种周围及中枢神经系统表现就诊神经内科，但以肌肉离子通道疾病周期性麻痹(Periodic paralysis，PP)首诊神经内科的相对罕见，现报道香港大学深圳医院神经内科收治的1例，通过汇报病例的诊治经过复习近年来国内外相关文献，总结该病临床表现、相对特异的实验室检查及治疗，为以后相关疾病的临床诊治提供一些参考，降低漏误诊率。

1 临床资料

患者，女性，35岁，因“反复四肢乏力3月余，再发1 d”入院，患者3月余前进食碳酸饮料后出现四肢乏力，近端为主，无肢体麻木及二便障碍，无意识改变，无前驱感染，社康就诊，查血钾2.11 mmol/L，诊断不详，静脉及口服补钾后症状改善。1 d前夜间再发肌无力就诊我院急诊，查血钾1.88 mmol/L，血氯114 mmol/L，血红蛋白：95 g/L，心电图提示U波增高、轻度ST-T段压低；拟诊低钾型周期性麻痹，经静脉及口服补氯化钾后症状无改善收入我科。入院体查：体温37.2 ℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压117/77 mmHg，神清语利，猖獗齿(见图1)，心肺腹体查未见异常，颅神经粗查未见异常，颈软，四肢肌力2级，肌张力低，双侧感觉正常对称，腱反射未引出，病理征阴性。复查实验性检查：血钾1.57 mmol/L，血氯117.8 mmol/L，血气pH 7.202，尿pH 7.0，甲状腺功能、肝功能、肌酐、术前四项、女性肿瘤标志物未见异常。追问病史2 y前出现逐渐加重的口干、眼干症状，进一步完善实验室检查：ANA>1∶1000，ENA谱：anti-SS-A+++/ anti-Ro-52+++/ anti-SS-B++，补体C3 0.86 g/L，免疫球蛋白G 42.21 g/L，ESR 89 mm/h，免疫蛋白固定电泳、贫血三项等检查未见异常；眼科检查示：角膜染色未见点状着色，BUT约7S，Schirmer试验 OD 10 mm/5 min，OS12 mm/5 min；唇腺活检示：见4个淋巴细胞浸润灶(>50/灶)(见图2)；根据2016年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的诊断标准共识最终确诊：干燥综合征，远端肾小管酸中毒，获得性低钾型周期性麻痹，予以每天10%枸橼酸钾100 ml分次口服补钾纠酸后肌无力症状逐渐缓解，请风湿免疫科会诊考虑存在SS导致的肾损建议加用泼尼松等免疫调节药物，患者拒绝，服用羟氯喹出院，出院时复查血钾4.2 mmol/L，血氯101 mmol/L，血气pH 7.41，随访患者拒绝来院随诊，自诉规律服用羟氯喹及间断口服枸橼酸钾，未遵嘱复查血钾血氯，肌无力症状未再发。

图1 猖獗齿

图2 唇腺活检结果：可见4个淋巴细胞浸润灶(>50/灶)

2 讨 论

PP是一种骨骼肌离子通道疾病，以发作性无痛性弛缓性肌无力伴随血钾水平变化为特征，剧烈运动、空腹或高碳水化合物膳食等容易诱发，分为低钾型、高钾型及正血钾型PP，其中以低钾型相对较常见，2008年Fontaine 报道其患病率约为1/10万，根据病因分为家族遗传型和后天获得型，后天获得型以甲状腺毒症最为常见[1]，但包括SS在内的自身免疫性疾病、部分药物如沙丁胺醇及激素等的使用、饮食不规律腹泻等也易出现低钾麻痹，而这些病因往往容易被临床医生忽视。

SS是一种慢性多系统炎症性疾病，其特征为泪腺和唾液腺功能减退，同时还可出现包括肾脏、皮肤关节、肺、消化道、神经系统、血液系统和血管受累等全身腺体外特征[2]。资料显示国内人群患病率为0.29%～0.77%，老年人患病率更高达3%～4%[3]。因隐匿起病逐渐加重的口干眼干症状容易被忽视，且部分患者以全身和腺体外表现首发，容易被漏诊或误诊，据国内相关文献报道误诊率可能高达34.44%[4]。

SS易累及肾脏，据近期文献报道其发病率很可能高于2015年Both等报道的4.2%～50%[5]，其可造成间质性肾炎、肾小球疾病和肾小管功能障碍等，其中多达25%的患者会出现远端小管酸化缺陷，导致远端肾小管性酸中毒(Distal renal tubular acidosis，dRTA)[6]。其机制尚不完全清楚，研究者对肾活检组织标本进行免疫细胞化学分析显示集合管闰细胞的H-ATP酶泵完全缺失，而后者是远端肾小分泌质子的主要途径[7]，另有研究者指出该类患者碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体滴度较高，该酶受抑制后细胞内的氢离子生成减少，远端肾小管泌氢离子少，出现低钾高氯性酸中毒和反常性碱性尿[8]。这也与本例患者的临床过程类似，治疗上应予枸橼酸钾补钾纠酸，如用氯化钾纠正低钾易出现高氯性酸中毒反而可能加重病情，如该患者在急诊静脉及口服补氯化钾后肢体乏力无改善且复查血钾反而继续下降，血氯上升。SS可出现多种神经系统表现，在2013年一组大型SS患者队列研究中发现2%～25%的患者有周围神经病变[9]，以感觉性和感觉-运动性轴索型多神经病为主。研究显示20%～25%的SS患者有脊髓炎、多发性硬化、视神经炎及痴呆等中枢神经系统病变[10]。机制可能与SS引起炎性血管病变导致神经组织缺血或出血，或直接由淋巴细胞浸润所致。该患者暂无神经系统表现，可能与病程较短相关，需进一步随访观察。

文献报道SS可出现多样化血液系统表现，如血细胞减少尤其正细胞正色素性贫血、高免疫球蛋白血症和淋巴瘤等，患病率高达20%[11]，机制不明，可能与自身免疫异常或抗体产生相关，该患者亦存在轻度正细胞正色素性贫血及高免疫球蛋白血症。

通过汇报该患者的诊疗及相关文献复习可见，对于临床原因不明难以纠正的低钾血症或低钾周麻，不能单纯以孤立症状进行诊断，应详细询问病史全面体格检查，注意有无全身和腺体外损害的证据，建议常规完善电解质全套、尿常规、血气分析、甲状腺功能等实验室检查，必要时针对性的完善自身抗体、Schirmer试验及结膜角膜染色、唾液腺功能及唇腺活检等检查，降低漏误诊率。纠正低钾时，结合实验室检查，了解低钾原因慎重选用补钾药物。