4例双皮质综合征伴癫痫患者电-临床特征分析

李焕发，孟 强，董 珊，张 华

皮质下带状灰质异位又称双皮质综合征(double cortex syndrome，DCS)，是一种罕见的神经移行障碍性疾病，其MRI表现为双侧大脑皮质下的白质内存在和皮质平行的带状异位灰质，其临床表现主要为癫痫发作和不同程度的智力以及行为发育障碍。本研究对我中心收治的4例DCS伴癫痫患者的临床、电生理、发作类型及药物治疗预后进行总结分析，以进一步提高对该类癫痫患者的认识和临床综合诊疗水平。

1 临床资料

病例1，女，6岁，智力发育落后，2009年(2岁)开始出现发作，临床表现为：愣神--痉挛发作，成串出现，每串持续1～5 min，发作频率为1～2 次/w，服用丙戊酸钠和中成药物，发作控制欠佳，后家属自行停药；2014年开始出现发作性眼前发黑，伴头疼，持续10 min左右，平均2 次/w，加服奥卡西平，发作有所缓解，后加服德巴金，总体发作频率控制为1～2 次/m。2014年MRI检查示广泛皮质下带状灰质异位(双层皮质畸形)，厚度为1 cm左右(见图1-A，B)，脑电图枕区以8～9 Hz α波形为主，间期示双侧颞顶枕区大量尖波、尖慢波发放，右侧波幅略优势(见图1-C)；发作期示全导联高幅1.5～2 Hz多位相慢波，成簇出现，临床表现为成簇痉挛发作(见图1-D)。

图1 A～B：MRI显示广泛皮质下带状灰质异位；C：间期双侧后头部大量尖慢波，右侧波幅略优势；D：发作期全导高幅慢波，成簇出现

病例2，女，15岁，智力发育明显落后。2001年(1岁)开始出现发作，临床表现为愣神、点头，双上肢上抬外展成拥抱样，成串发作，持续2 min左右，每日10串左右，服用德巴金口服液后发作有所缓解，约2～3 次/w。4岁左右出现全身强直或强直-阵挛发作，持续10 s～1 min左右，1～4 次/m，加服卡马西平，发作频率没有明显改善，后加服妥泰，全身强直和强直-阵挛发作明显下降，2～3 m发作1次，但愣神现象未见明显改善，约2～3 次/w。2015年MRI检查示双层皮质畸形，内层皮质厚度1 cm左右，且外层皮质沟回发育欠佳(见图2-A，B)，脑电图检查示枕区以7～8 Hz慢α波形为主，调节调幅欠佳，发作间期示双侧额区少量阵发性尖波、尖慢波发放(见图2-C)，监测期间未捕获临床发作。

图2 A～B：MRI显示双皮质畸形，内层皮质厚度1 cm左右，且外层皮质沟回发育欠佳；C：间期示双侧额区少量阵发性尖波、尖慢波

病例3，女，38岁，有出生缺氧史，语言交流反应稍迟钝。1991年(10岁)开始出现发作，临床表现为：(1)不典型失神，持续3～10 s，1～2 次/m；(2)头向左侧偏转—左侧面部抽搐—继发全身强直，持续1 min左右。在服用卡马西平和丙戊酸钠的情况下，第2种发作类型控制较好，1～2 次/y(期间3 y无此种发作)，但每次均以第2种发作类型丛集发作或持续状态入院处理后缓解。2016年MRI检查示双层皮质畸形，内层皮质厚度0.5 cm左右，双侧基本对称，(见图3A)。2012年以丛集发作入院，脑电图枕区以8～9 Hz α波形为主，间期示双侧颞顶枕区大量棘尖波同步或交替出现，可波及前额区(见图3B)；发作期示广泛低幅快波，波幅逐渐增高，夹杂大量肌电伪差，持续10～20 s(见图3C)。2019年以持续状态(多次发作，期间意识不恢复)发作入院，发作期脑电图表现同前。

病例4，女，21岁，大学生，语言交流稍迟钝。2009年(13岁)开始出现发作，临床表现为：(1)眼花、愣神，动作中止，持续10 s左右，最长持续20 min，2～3 次/w；(2)全身强直-阵挛发作，持续1～2 min，共4次，在服用奥卡西平、左乙拉西坦和拉莫三嗪的情况下，全身强直-阵挛发作控制良好，但第1种发作类型频率未能明显改善。2017年MRI检查示双层皮质畸形，右侧半球内层皮质较左侧明显增厚(见图4-A)，2014年及2015年脑电图清醒闭目状态枕区以7～8 Hz慢α波形为主，间期示双侧后颞枕区大量尖波，可交替出现，右侧为著，可呈节律性发放(见图4-B)；发作期示广泛θ节律，演变为广泛棘尖慢波(见图4-C)，临床表现为愣神、动作中止。

图3 A：MRI双层皮质畸形，内层皮质厚度0.5 cm左右，双侧基本对称；B：间期示双侧颞顶枕区大量棘尖波，可波及额叶；C：发作期示广泛低幅快波，波幅逐渐增高，夹杂大量肌电伪差

图4 A：MRI检查示双层皮质畸形，右侧半球内层皮质较左侧明显增厚；B：间期示后颞枕区大量尖波，可呈节律性发放；C：发作期示广泛θ节律，演变为广泛棘尖慢波

2 讨 论

双皮质综合征(DCS)是在神经发育过程中由于神经元移行障碍而聚集在白质内，从而在“正常”皮质下形成带状异位皮质，属于灰质异位范畴，可通过MRI来诊断。有研究报道在家族性DCS患者中，DCX基因突变的检出率为100%，而在散发的DCS患者中，其检出率为38%[1]。DCS发病率具有明显的女性性别优势，可能是因为由DCX基因突变导致的X连锁的异常，在女性患者中表现为双皮质综合征，而在男性中则表现为巨脑回或无脑回畸形[2]。本组病例中4例患者均为女性，但均没有明显的家族史，考虑为散发病例。DCS患者常见的临床表现为癫痫发作，本组4例患者也均是因癫痫发作而就诊，其起病年龄在1～13岁，和Bernasconi等[3]报道的DCS患者的起病年龄基本一致，通常在10岁前起病。

智力发育障碍是DCS患者另一常见的临床表现，一般在癫痫起病后表现得更为明显，可能与频繁的癫痫发作有关，有DCS动物模型实验也提示，认知和行为功能异常存在于癫痫起病之后[4]。本组4例患者均有不同程度的智力发育异常，并且有异位皮质越厚，其癫痫起病年龄越小的趋势，相应地其智力发育受影响也越大，本组中癫痫起病较早的病例1和病例2，异位皮质较厚，其智力发育明显迟缓，这也和Barkovich等[5]报道的DCS患者临床症状的严重程度和带状异位灰质的厚度有关相一致。

DCS患者脑电图常表现为多灶性或弥漫性棘慢波，双侧扩散，甚至出现慢波睡眠的电持续状态[6，7]。本组所有4例患者中，发作间期脑电图均记录到明显的癫痫样放电，且放电的分布具有一定的特征，均分布在双侧大脑半球的对称部位，1例(病例2)分布在双侧的额区，其余3例均分布在双侧颞顶枕区，异常放电在大脑对称部位可交替出现，也可同步出现，可有侧别优势，病例4异常放电有明显的右侧后头部优势，和其右侧明显增厚的异位皮质侧别一致。捕获到发作的3例患者中，其发作期脑电图均表现为全导联广泛起源，没有局灶定位信息。关于DCS患者癫痫样放电的来源，有动物实验和脑磁图研究均提示，癫痫样放电波及双层皮质，且主要起始于表层皮质，再扩散至下层的异位皮质[8，9]。有核磁共振弥散张量白质束成像研究表明，内层异位皮质才是主要的白质纤维发出处，而外层皮质仅发出细碎短小的纤维，由于外层皮质结构的紊乱导致白质纤维结构缺失，以致皮质的兴奋性异常[10]。

DCS患者常具有多种发作形式，均具有部分性发作，绝大部分患者具有继发全面性发作，且多为药物难治性[3，11]。本组4例DCS患者的发作形式多样，同一患者均有不同的发作形式，部分性发作和(或)全面性发作，4例患者均服用2种以上的抗癫痫药物，总体控制效果欠佳，均为药物难治性癫痫，但其中3例患者的继发性全面强直或强直-阵挛发作控制效果较好。另外，本组病例中的病例3的发作特点是虽然全面强直发作控制较好，但每次该种发作类型均以丛集发作或持续状态出现。有关DCS患者的持续状态发作类型，文献中也并不罕见[12，13]。有关DCS患者的治疗，除了药物治疗外，也有部分具有相对局限起源的DCS患者采取手术切除治疗的报道，但总体的疗效很有限[3]。不过，由于DCS患者多为广泛放电，姑息性手术如胼胝体切开或迷走神经刺激也可作为一种治疗选择[14]。